膿胸と胸腔ドレナージ

膿胸とは、胸腔内に膿が貯留した状態であり、肺炎や胸部外傷、食道穿孔などから細菌が胸膜腔へ波及して生じる。治療の基本は感染源の制御と膿の排出であり、その中心となるのが胸腔ドレナージである。胸腔ドレナージは膿胸のほか、血胸や乳び胸など胸腔内に液体が貯留する病態の排液にも適応となる。

膿胸の成因

膿胸の成因は、感染の経路によって整理すると理解しやすい。肺炎では炎症が胸膜に及び、傍肺炎性の膿胸を生じる。胸部外傷では、血胸が感染して膿胸の原因となる。食道穿孔では消化管内容物と細菌が縦隔や胸腔へ漏れ出し、重大な膿胸の原因となる。口腔や咽頭の感染が縦隔に波及する降下性壊死性縦隔炎も、胸腔へ広がることで膿胸を生じる。

一方、肺線維症は肺の慢性的な線維化による疾患であり、胸腔内に膿を貯留させる機序を持たない。急性膿胸の原因にはならない。

胸腔ドレナージの原理

胸腔ドレナージは、胸腔内に留置したドレーンから液体や空気を体外へ排出し、肺の再膨張を図る処置である。膿胸では膿を排出して感染巣の負荷を減らし、発熱や呼吸困難の改善をめざす。ドレーンは持続吸引により胸腔内の陰圧を保ち、肺を再膨張させながら空気漏れや液体の貯留を管理する。

適応は膿胸に限らない。膿胸、血胸、乳び胸は胸腔ドレナージの適応となり、排液と肺の再膨張のために行われる。一方、肺気腫は胸腔に液体や気体を貯留させる病態ではなく、胸腔ドレナージの適応とはならない。心タンポナーデは心嚢内の液体貯留であり、心嚢穿刺や心嚢ドレナージで対応するため、胸腔ドレナージの対象にはならない。

穿刺と排液時の注意

胸腔穿刺では、局所麻酔を行いながら針を進め、胸腔までの距離と深さを確認する。これにより患者の苦痛を減らし、安全に胸膜腔へ到達できる。穿刺部位は、横隔膜や腹腔臓器に近い低位の肋間を避ける。肋骨の上縁に沿って進め、下縁を走行する神経血管束を損傷しないよう注意する。咳が生じた場合は操作を中断し、針先の位置を確認する。胸水が吸引された後に針をそれ以上進めると、肺や心臓の損傷を招くため避ける。