せん妄の病態と対応

せん妄は、身体疾患、薬剤、環境の変化などを背景として急性に発症する意識の混濁と注意の障害であり、数時間から数日の経過で変動するのが特徴である。夜間に症状が増悪しやすく、治療の基本は原因の除去と非薬物的な環境調整にある。

病態の原理と経過の特徴

せん妄は、脳の機能が身体的な負荷によって一時的に乱れる状態であり、慢性経過をとる認知症とは発症の時間経過が根本的に異なる。数時間から数日という急速な発症と、意識レベルや注意の日内変動を示すことが診断の手がかりとなる。せん妄は身体疾患を必ず背景に持つ必要はなく、薬剤、物質、環境の変化でも発症しうる。

脱水は、血液濃縮による脳循環の低下や電解質異常を介してせん妄の発症要因となる。高齢者では水分摂取が不足しやすく、脱水を避けることが予防の基本となる。

せん妄では幻視を多くみる。幻覚を伴うからといって直ちに統合失調症と判断するのではなく、意識の混濁と注意の障害を背景とした幻視かどうかを確認する。

原因（リスク因子）と予防

せん妄の原因は、肺炎などの感染症、脱水、電解質異常、術後の状態などの身体要因が中心である。薬剤では、中枢神経を抑制するベンゾジアゼピン系睡眠薬が高齢者でせん妄を引き起こすことが知られている。

尿道カテーテルの留置は感染の誘因となるほか、活動制限や不快感をもたらすため、せん妄のリスク因子として挙げられる。

一方、喫煙はせん妄の確立したリスク因子とはされない。リスク因子を問われた際は、身体要因、薬剤要因、環境要因を区別して覚えることが求められる。

せん妄は術後の入院期間の延長や生命予後の悪化に関連するため、予防と早期の対応が重要である。手術翌日の夜間に突然出現する症状は、術後せん妄として警戒する。

対応の原則と薬物療法

対応の基本は、まず原因を探して除去することである。そのうえで、照明や日中の活動を調整して生活リズムを確保することが、薬物療法に先立つ非薬物的対応として行われる。

脱水の回避、早期離床による生活リズムの維持、日中の活動の促進は、いずれも適切な対応として位置付けられる。呼吸状態が改善して酸素が不要になったモニターは外すことが望ましい。装着による不快感や拘束感は不穏を助長するためである。

家族の面会を禁止すると、本人の不安や混乱が強まりせん妄を悪化させる。面会制限は行わず、家族の協力を得て環境を整えることが望ましい。