胆嚢疾患の診療

胆嚢疾患の診療は、胆石や胆嚢壁の病変が炎症によるものか腫瘍によるものかを見分け、その病態に応じて手術、経過観察、ドレナージを選び分けることを基本とする。超音波所見、炎症反応、腫瘍マーカーなどを組み合わせて判断し、悪性を疑う所見を見逃さないことが重要である。

超音波所見による良悪性の鑑別

胆嚢癌を示唆する超音波所見として、腫瘍が周囲の肝床部へ直接浸潤している像が重視される。周囲臓器への進展を示す所見は、悪性の判断の根拠となる。

一方、多発する小隆起は胆嚢コレステロールポリープなどの良性病変で典型的にみられる所見である。有茎性の病変もポリープで多くみられ、それ自体は癌を示唆する根拠とはならない。

胆嚢壁の石灰化は慢性胆嚢炎に伴って生じ、いわゆる瀬戸物胆嚢として癌のリスクとなる。しかし壁の石灰化そのものは、胆嚢癌を示唆する超音波所見とはいえない。 胆石は胆嚢癌の危険因子として知られるが、胆石の存在のみで癌を示唆する所見とはならない。

胆嚢内腫瘤の大きさと治療方針

胆嚢内に腫瘤を認めた場合、10mmを超えるものは悪性の可能性を含むため、超音波検査による経過観察の対象とはならない。 悪性の可能性がある腫瘤では、診断と根治を兼ねて胆嚢摘出術が第一選択となる。

放射線治療や薬物による抗癌治療は、切除術の判断前に行う治療ではない。薬物療法は切除不能例や遠隔転移例に用いられるものであり、切除可能な胆嚢癌では手術が優先される。

無症状病変の経過観察

無症状で炎症反応、肝胆道系酵素、腫瘍マーカーがいずれも正常な場合、胆嚢の限局性病変でも直ちに手術を行わず、経過観察とする。定期的な超音波検査で増大の有無を確認する。 悪性を示す腫瘍マーカーの上昇や進行所見がない段階で抗癌薬治療を開始する根拠はない。

胆嚢摘出術は、有症状の胆石や増大傾向のある病変などが適応となる。無症状で悪性を疑う所見のない症例では適応とならない。 経皮経肝胆嚢ドレナージは急性胆嚢炎などで手術が困難な場合の処置であり、炎症も胆道閉塞もない症例には適応がない。