意識障害の評価と初期対応

意識障害とは、外界からの刺激に対する反応が低下した状態をいい、救急の現場では原因を確定する前に、生命を脅かす病態を見極めることが求められる。評価では意識の程度を数値で記録し、経時的に比べることが基本となる。初期対応は気道・呼吸・循環の確保を最優先に行い、そのうえで原因を絞り込んでいく。

意識の評価の仕組み

意識の程度は、JCS（ジャパン・コーマ・スケール）とGCS（グラスゴー・コーマ・スケール）によって表される。JCSは覚醒の程度を三段階に分け、各段階を桁数で細分するため、数字が大きいほど意識障害が重いことを示す。JCSⅢ-100と記録された場合は、刺激しても覚醒しない状態のうち比較的軽い段階を意味する。

GCSは開眼（E）、言語（V）、運動（M）の三項目をそれぞれ点数化して合計し、3点から15点で表す。開眼は自発的であればE4、呼びかけに応じればE3、痛み刺激でのみ開眼すればE2と段階づけられる。言語は見当識の保たれた会話から発語なしまで段階づけられ、運動は命令に従う場合が最も高く、痛み刺激への局在化、屈曲逃避と続く。例えば、呼びかけで開眼し、混乱した会話をし、命令に従う場合はE3V4M6となり、合計は13点である。

GCSの評価では、三項目を分けて記録することが重要である。うなり声のみで発語がなく、払いのける動作を示す場合はE2V2M5となり、合計は9点である。 合計点が同じでも各項目の内容は異なるため、数値だけでなく項目ごとの所見を残すことが求められる。

気道確保と循環の優先順位

意識障害の初期対応では、まず気道を開通させ、換気を確保することが最優先となる。舌根沈下によって換気が不十分な状態では、気管挿管によって気道を確実に保護し、酸素化を改善する。 自己心拍が再開した後でも、深い意識障害と舌根沈下が続き、バッグバルブマスクによる調節呼吸が必要な場合は、確実な換気管理のため気管挿管を優先する。

声門上器具は挿管の代替となる器具であるが、確実性の点で挿管に劣るため第一選択とはならない。輪状甲状靱帯切開は挿管や声門上器具が困難な場合の最終手段である。 非侵襲的陽圧換気は自発呼吸があり気道が保たれている場合に用いるものであり、気道保護が不十分な意識障害には適応がない。

吐物があり呼吸不全を認める場合には、胃管挿入に先立って気道を確保する。誤嚥の危険が高い状態で胃管を挿入することは、搬入直後の第一の処置としては適さない。

循環については、血圧が保たれて循環不全の所見がなければ、呼吸管理の確立に先立って大量の輸液を行う必要はない。

原因を絞る検査の順序

意識障害の原因は多岐にわたるため、短時間で結果が得られ、治療方針を直ちに変える検査から行う。最初に行うべき検査は血糖測定であり、低血糖は数分で確認できるため、他の検査に先立って除外する。 直ちに行うべき検査としても、意識障害の原因となりうる低血糖の除外が挙げられる。