インシデント報告と再発防止

インシデントレポートは、医療現場で発生した事故や、事故に至りかねなかった事例を院内の医療安全管理部門などへ報告するための仕組みである。その目的は担当者の過失や責任を問うことではなく、事例を組織で共有して原因を分析し、再発防止策を立てることにある。試験では、報告の目的と提出先、報告の対象範囲、そして外部への届出制度との違いが繰り返し問われる。

報告の仕組みと目的

インシデントレポートには発生状況を記載するだけでなく、原因の分析と改善策を含めることが求められる。改善策まで記すことで、個人の注意力に頼る対策ではなく、手順や仕組みを見直す対策へとつなげることができる。

個人の過誤を追及する手段として報告を用いると、当事者は事実を話すことをためらい、原因が見えなくなる。そのため報告の目的は、上司への説明や責任の所在の特定ではなく、事例を組織で学び、医療安全の向上に用いることにある。

報告された事例は、医療安全管理委員会などが収集して分析し、そこから再発防止策を立案する。この循環があってこそ、個々の報告が組織全体の安全につながる。

報告の対象と判断の基準

インシデントレポートの対象は、実害の有無にかかわらず、患者に害が生じなかった事例も含まれる。いわゆるヒヤリ・ハットの段階で情報を共有することが、重大な医療事故の予防につながる。

薬剤に関する事例は、インシデントレポートの中で報告件数の多い代表的な分野である。与薬の誤りや取り違えを共有して予防につなげるため、薬剤関連の事例は継続的に報告される必要がある。

報告件数の多寡をもって医療安全の水準を判断することはできない。件数が多いことは報告の文化が根づき、事例を見逃さない体制ができていることを示す場合がある。一方で件数が少ないことは、安全性が確保されていることの証明にはならない。

実際の場面での対応

投与前に点滴ボトルへ別の患者の名前が記されていることに気付いた事例は、患者取り違えの危険を含む。そのため投与前に気付いた段階であってもヒヤリ・ハットとして報告と分析の対象となる。 一方、正しい薬剤を正しい手順で投与した後に生じた副作用は医療過誤ではないため、インシデントレポートの対象とはならない。

検査の取り違えが判明した場合も、担当者はまず医療安全部門へインシデントを報告することが次の対応となる。取り違えた検査結果を削除して無かったことにすることは、記録の改ざんにつながり認められない。