大腸癌の診療

大腸癌は、大腸の粘膜上皮から発生する悪性腫瘍であり、内視鏡下の生検で組織型を確定したうえで、遠隔転移と腸管外への進展を検索し、病変の局在に応じた手術と必要に応じた全身療法を選択する。治療方針は、病期の判定、切除範囲、患者の全身状態の三点から組み立てられる。試験では、病変の部位による術式の違い、転移の有無による治療の選択、周術期管理の要点が中心的に問われる。

術前の診断と全身検索

大腸癌と診断された後は、術前に肝・肺・リンパ節などへの遠隔転移を検索する。S状結腸の高分化腺癌が確定した症例では、全身の評価に胸腹部造影CTを行うことが基本となる。 FDG-PETは遠隔転移の検出に有用な場合があるが、CTで全身を評価した後に補完的に用いる検査である。 直腸癌の局所評価には腹部MRIが用いられるが、結腸癌の全身検索の第一選択とはならない。

開腹手術を控えた症例では、術後の合併症を予測するための全身評価が必要となる。心弁膜疾患の有無を調べる心エコー検査と、長期の喫煙歴から呼吸器合併症のリスクを評価する呼吸機能検査が、術前検査として挙げられる。 既に糖尿病と診断され治療中の症例では、診断目的の糖負荷試験は術前検査として不要である。 意識清明で神経学的な異常がない症例では、頭部MRIを術前検査として行う根拠はない。

術式の選択と切除範囲

結腸癌の手術は、病変の局在に対応した腸管の切除を原則とし、転移がない単発の病変では病変を含む範囲の切除にとどめる。S状結腸に限局する病変で他臓器やリンパ節への転移がない症例では、S状結腸切除術が適切な術式となる。 大腸全摘術は多発癌、家族性大腸腺腫症、潰瘍性大腸炎などを適応とし、単発の局所病変には過大な手術となる。 直腸切断術は下部直腸癌で肛門括約筋を含む切除が必要な場合に選択され、S状結腸癌には適応がない。

根部での結紮は、病変を支配する血管に対応して行う。S状結腸の病変では下腸間膜動脈を根部で結紮切離し、右半結腸切除では回結腸動脈が、拡大右半結腸切除や横行結腸切除では中結腸動脈が結紮の対象となる。 内腸骨動脈は結腸・上部直腸の根治切除で根部を結紮する対象ではない。