発熱の鑑別と尿路感染症

発熱は感染症、炎症性疾患、悪性腫瘍、膠原病など多様な原因の結果として現れる症状である。鑑別では発熱の期間、随伴する局所症状、身体所見、血液と尿の検査所見を組み合わせて感染巣と原因微生物を絞り込むことが基本となる。尿路感染症は発熱の代表的な感染巣であり、なかでも急性腎盂腎炎は臨床上の重要度が高い疾患である。

発熱の仕組みと感染巣の推定

発熱は視床下部の体温調節中枢の設定温度が上がることで生じ、その引き金となるのは病原体の成分や宿主の免疫反応で産生される炎症性サイトカインである。したがって発熱は全身の反応を示すものの、原因となる臓器や病原体までは示さない。実務では、まず感染症かどうかを判断し、次に感染巣を推定し、最後に病原体を特定するという順序で考えると整理しやすい。感染巣の推定には、局所の圧痛や叩打痛、咽頭や呼吸器の症状、排尿の状態、皮疹などの身体所見を丁寧に確認することが欠かせない。発熱の持続期間が長い場合には、感染症以外の原因も視野に入れて検査の範囲を広げる必要がある。

急性腎盂腎炎の原因菌と染色所見

急性腎盂腎炎の原因として最も多いのは大腸菌をはじめとするグラム陰性桿菌であり、尿路感染症では小型のグラム陰性桿菌を念頭に置く。グラム染色で赤く染まる小型の桿菌が多数認められる所見は、この原因菌の像として理解しておく。 一方で、連鎖状に配列するグラム陽性球菌はレンサ球菌属の所見であり、尿路感染症の主要な原因とはならない。 白血球の細胞内に双球菌が取り込まれる像は淋菌などの性感染症の原因菌を示すものであり、腎盂腎炎の主因とはならないことも区別しておく。 尿路感染症は女性に多く、排尿痛や頻尿などの下部尿路症状に続いて発熱や背部痛を来すことがある。

判断の基準：検体の選び方と感染症の鑑別

悪寒戦慄を伴う発熱と排尿痛がある高齢者では、尿路感染から血流へ細菌が侵入している可能性を考え、血液培養で菌血症の有無と原因菌を確認する。 検体は症状の部位に対応させて選ぶのが原則であり、次の表のように整理できる。