くも膜下出血の診断と治療

くも膜下出血とは、脳の表面を覆うくも膜と軟膜の間のくも膜下腔に血液が流出した状態である。多くは脳動脈瘤の破裂が原因であり、突然の激しい頭痛を契機に発症する。 急性期には、緊急性の判断、早期の原因検索、再出血の予防と頭蓋内圧の管理が必要となる。本単元では、その流れを発症、診断、治療、後遺症の順に整理する。

発症の仕組みと典型的な症状

脳動脈瘤が破裂すると、くも膜下腔に血液が広がり、髄膜が刺激されて頭痛や嘔吐などの症状が現れる。脳底槽や脳溝に血液が広がると、頭部CTでは高吸収域として描出される。突然発症の激しい頭痛は雷鳴頭痛とよばれ、くも膜下出血を疑う重要な手がかりとなる。

頭痛がいったん和らいでも、なお持続する場合は速やかな受診が必要である。症状の軽快をもって経過観察とせず、画像検査によって出血の有無を確認する姿勢が求められる。

緊急性の判断と診察の要点

緊急性を判断するうえで、突然発症した経験したことのない激しい頭痛は最も重要な所見である。そのうえで、項部硬直は髄膜刺激症状として、くも膜下出血を示唆する徴候であり、確認すべき項目となる。

結膜充血、耳鳴、閃輝暗点は、くも膜下出血の緊急性の判断に直結する所見ではない。閃輝暗点は片頭痛の前兆として知られ、突発の激しい頭痛を説明する所見ではない。

診断の検査の順序

突然の激しい頭痛と嘔吐で発症した場合、まず行う検査は頭部単純CTである。CTは短時間で施行でき、くも膜下出血や脳出血を検出できるため、初期評価の第一選択となる。

頭部単純MRIは脳病変の評価に有用であるが、撮像に時間を要するため、急性期の初期検査としては優先されない。脳SPECTは脳血流や脳機能を評価する検査であり、頭蓋内出血の初期評価には用いられない。

CTで出血が確認された後は、原因となる脳動脈瘤の部位と形態を調べる必要がある。そのため次に行う検査は脳血管造影検査であり、破裂脳動脈瘤を同定する。

脳波、髄液培養、拡散強調像を用いたMRI、インフルエンザ迅速抗原検査は、いずれもこの段階の目的に合わない。

髄液検査は、CTで出血を除外できない場合などに検討される検査である。意識障害があり頭蓋内圧が高い可能性がある場合には、腰椎穿刺により脳ヘルニアを起こす危険があるため、画像検査の後に検討する。