腰椎椎間板ヘルニアと脊柱管狭窄

腰椎椎間板ヘルニアは、椎間板の髄核が後方へ突出して神経根を圧迫し、片側の下肢痛やしびれ、神経支配領域の筋力低下を生じる疾患である。腰部脊柱管狭窄症は脊柱管や神経根の通路が狭くなる疾患で、歩行で症状が増悪し休息で軽快する間欠性跛行を特徴とする。両者は下肢症状を来す点で共通するが、発症様式と緊急性の判断が異なる。

神経根の高位と神経症状の対応

椎間板ヘルニアで神経根が障害される高位は、突出の位置によって決まる。下位腰椎の椎間板ヘルニアでS1神経根が圧迫されると、足関節底屈筋の筋力低下とアキレス腱反射の低下を生じる 。一方、L4/5の右側ヘルニアで右L5神経根が障害されると、下腿外側から足背にかけての感覚鈍麻や母趾背屈筋力の低下がみられる 。

神経根障害では、Babinski徴候のような錐体路障害の所見は陽性とならない 。アキレス腱反射の亢進は上位運動ニューロン障害で見られる所見であり、腰椎椎間板ヘルニアによる神経根症状としては典型的でない 。大腿神経伸展テストはL2からL4の神経根障害で陽性となり、下位腰椎ヘルニアでは主たる所見とはならない 。

急性発症と慢性経過の鑑別

若年男性で、外傷歴がなく急性に発症した強い腰痛と片側の下肢痛があり、下肢伸展挙上テストが陽性で足関節底屈筋の著明な筋力低下を伴う場合には、腰椎椎間板ヘルニアが最も可能性の高い診断となる 。強直性脊椎炎は、朝のこわばりを伴う慢性の炎症性腰背部痛を特徴とするため、急性の経過と神経根症状を説明できない 。椎体骨折は外傷や骨粗鬆症を背景に生じるため、神経根症状を単独では説明できない 。

脊柱管狭窄症は高齢者に多く、若年者の急性発症とは合わない。下肢伸展挙上テストは通常は陽性となりにくい 。間欠性跛行の例では、5分ほど歩行すると両下腿の後外側に鈍痛が出現し、座って休むと軽快する 。両側の足背動脈が良好に触知され、足関節上腕血圧比に異常がなければ、閉塞性動脈硬化症による血管性の跛行は否定的となる 。

緊急性の高い所見と対応

排尿障害、会陰部の知覚障害、肛門括約筋の収縮減弱は、馬尾症候群を示唆する所見である。これらを認める場合は、緊急の画像検査と除圧が必要となる 。