糖尿病の急性合併症の診断と治療

糖尿病の急性合併症である糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）と高浸透圧高血糖状態（HHS）は、いずれもインスリンの欠乏または作用不足によって高血糖を来す病態である。両者は脱水、電解質異常、意識障害を伴うことが多く、迅速な評価と治療を要する。治療の中心はインスリン投与と輸液による血糖と循環の是正であり、投与中は電解質、とくにカリウムの変動を確認しながら管理する。

病態の違いと成り立ち

DKAでは、インスリン欠乏により脂肪分解が亢進してケトン体が蓄積し、代謝性アシドーシスを来す。ケトン体の上昇は尿と血液で確認でき、動脈血ガス分析でpHの低下を評価する。 1型糖尿病の患者がインスリン注射を中断し、発熱や嘔吐で食事がとれない状況では、ケトーシスが急速に進行する。

HHSは、インスリンの作用不足により高度の高血糖と高浸透圧を来すが、ケトーシスは軽度か陰性にとどまる。脱水が強く、意識障害やけいれんを伴うことがある。 感染症を契機に発症することが多く、発熱や食事摂取の低下が誘因となる。

診断と初期評価

診断には、血糖値、尿糖・尿ケトン体、動脈血ガス分析、電解質、腎機能、血清浸透圧を組み合わせて用いる。尿の糖とケトン体の確認は、まず行うべき検査である。 口渇、多尿、体重減少を訴える患者では、尿糖とケトン体を確認して急性発症の糖尿病病態を疑う。

血清浸透圧は、ナトリウム、血糖、尿素窒素から求めることができる。その計算式は、2×Na＋血糖/18＋尿素窒素/2.8である。 高血糖を伴う症例では、この浸透圧の値から高浸透圧の程度を把握する。

脱水の評価では、眼球陥凹、皮膚と口腔粘膜の乾燥、血圧低下、頻脈を確認する。 著明な脱水では、皮膚と口腔粘膜の乾燥と血圧低下を伴うことが多い。

Cペプチド値の低下は、インスリンの内因性分泌が低下していることを示し、インスリン治療の必要性を判断する根拠となる。 急性発症の高血糖ではHbA1cが正常域にとどまることがあり、診断は血糖値で行う。