血流感染症と感染性心内膜炎

血流感染症は、細菌や真菌が血液中に侵入して増殖した状態であり、血液培養で起炎菌が確認されると敗血症や感染巣の評価が必要になる。感染性心内膜炎は、心臓の弁や心内膜に菌が付着して疣贅を形成する感染症であり、血流感染症のなかでも重大な病態である。本単元では、血液培養の扱い、カテーテル関連血流感染症への対応、感染性心内膜炎の診断と初期治療、真菌血症の治療期間の決め方を整理する。

血流感染症の病態と起炎菌

血流感染症は、皮膚や粘膜のバリアの破綻、中心静脈カテーテル、歯科処置などを入口として菌が血中に入ることで生じる。中心静脈ポートを留置している患者が発熱した場合に、血液培養の両方のセットからグラム陽性球菌が検出されると、ブドウ球菌による血流感染が強く疑われる。黄色ブドウ球菌は複数セットで陽性となれば、採血時の汚染ではなく本物の菌血症として扱う。一方、皮膚常在菌は採血時の汚染の可能性があるため、一セットのみの陽性では臨床像と合わせて慎重に判断する。発熱の原因として血流感染を考えるときは、起炎菌の推定と感染源の探索を並行して進めることが重要である。

血液培養の採取と判断

血液培養は、抗菌薬を投与する前に複数セットを採取することが基本である。発熱に心雑音、眼瞼結膜の点状出血、有痛性結節を伴う症例では、尿検査や便培養、喀痰培養よりも血液培養が優先される検査である。尿に軽度の異常があっても、それだけで発熱の原因を説明できるとは限らない。抗菌薬の投与中であっても、起炎菌の同定と薬剤感受性の確認のために複数セットの血液培養を追加する。感染性心内膜炎の診断と治療には、この追加採取が必要になる。

カテーテル関連血流感染症への対応

中心静脈カテーテルは、刺入部から皮膚常在菌が侵入する経路や、カテーテル内腔を通じた経路で血流感染の重要な感染源となる。留置後に発熱が続き、画像検査で熱源が判明しないまま血液培養が陽性となった場合は、カテーテルを感染源と考えて対応する。カテーテルを抜去して感染源を除去することが、抗菌薬投与に先立つ基本的な対応である。カテーテル関連血流感染症は、発熱や局所の炎症が目立たず、意識障害や血圧低下で発見されることがある。カテーテル留置中の発熱に白血球増多やCRP高値を伴う場合は、この感染症を最も疑う。刺入部に発赤や排膿がないことは、感染を否定する根拠にはならない。脊椎炎、腎盂腎炎、誤嚥性肺炎を鑑別に挙げる場合は、それぞれ椎体の叩打痛、肋骨脊柱角の叩打痛、呼吸音の異常といった局所所見の有無で判断する。