腰椎穿刺の手技と合併症

腰椎穿刺は、腰椎の椎間から穿刺針を脊柱管内へ進め、くも膜下腔の脳脊髄液（髄液）を採取したり髄液圧を測定したりする手技である。髄膜炎などの診断に欠かせない一方、脊髄の損傷や脳ヘルニアといった重大な合併症を生じるおそれがある。そのため、穿刺経路の解剖、適切な体位、禁忌の三点を正確に理解しておく必要がある。

穿刺経路と通過する組織

穿刺針は皮膚から皮下組織に入り、棘上靱帯、棘間靱帯、黄色靱帯を順に通過する。その後、硬膜を貫いてくも膜下腔に達し、髄液を得る。この通過の順序は繰り返し問われるため、靱帯の位置関係とあわせて覚えておくことが重要である。

後縦靱帯と前縦靱帯は椎体の後面と前面に付く靱帯であり、後方から行う正中アプローチの経路には含まれない。椎体の前後にある靱帯は穿刺経路から除外して考えると、通過する組織を整理しやすい。

硬膜、くも膜、棘間靱帯、皮下組織は、いずれも穿刺の過程で通過する組織であり、避けるべき対象ではない。穿刺で避けるべき組織は脊髄である。

脊髄は脊柱管内を走行し、成人では第1〜2腰椎付近で脊髄円錐となって終わる。針が脊髄を傷つけると麻痺などの障害を生じるため、穿刺は脊髄円錐より下位の椎間で行うのが原則である。成人では第3〜4腰椎または第4〜5腰椎の椎間が適切とされ、上位の腰椎間隙を選ぶと脊髄損傷の危険が高まる。

穿刺部位はジャコビー線より下の腰椎間腔で行うのが原則である。この基準は、穿刺の高さを決めるときの目安として用いられる。

体位と操作の基準

腰椎穿刺は、通常は側臥位で膝を胸に引き寄せる姿勢か、坐位で行う。側臥位で背中を丸めると脊椎の椎間が開き、穿刺針を入れやすくなる。

側臥位で両膝を胸に抱え、首を前屈させると脊椎の間隙が広がり、穿刺が容易になる。体位の目的は椎間を開くことにあると理解しておくと、ほかの体位の適否も判断しやすい。

腹臥位は腰椎の屈曲が得られず、椎間が開きにくいため腰椎穿刺には適さない。 検者が右利きの場合は、左側臥位が穿刺針の角度を取りやすく最も適した体位とされる。右側臥位では穿刺部が検者の利き手の側に寄り、操作が行いにくい。