がん疼痛と緩和ケアの基本

がん疼痛とは、がんそのものや治療に伴って生じる痛みであり、身体的な苦痛にとどまらず、精神・社会・スピリチュアルな苦痛と重なって患者の生活を損なう。緩和ケアは、こうした全人的苦痛を評価し、和らげることを目指す医療である。痛みへの対応は、鎮痛薬の選択だけでなく、患者の訴えを丁寧に聴き取り、生活への影響を含めて判断することから始まる。

全人的苦痛の多面性

全人的苦痛は、身体的、精神的、社会的、スピリチュアルの側面に分けて整理すると理解しやすい。例えば、自営業を営み自分が休めば収入が途絶える患者が抱く不安は、経済や職業に関わる社会的苦痛に当たる。 一方、腫瘤による上腹部痛は身体的苦痛であり、がんと告げられる恐怖や、もっと早く受診すればよかったという後悔は精神的苦痛として区別される。

緩和ケアチームが行う全人的苦痛の緩和のうち、グリーフケアは大切な人を失った遺族の悲嘆に寄り添うもので、患者本人に対して行うものではない。 治療費の相談、働き方の相談、身体的リハビリテーションは、いずれも患者本人の苦痛を和らげるために行う。

疼痛の評価と医療面接の始め方

痛みを訴える患者の医療面接では、冒頭で患者が自分の言葉で症状を語れるよう、開かれた質問を用いることが基本である。 「痛みについて詳しく教えていただけますか」のように問うと、患者は痛みの経過や感じ方を自由に語れる。一方、痛みの原因を患者に問うことや、感じ方を限られた選択肢から選ばせることは、患者の語りを狭め、医師の判断を先取りするおそれがある。 痛みの強さを数値で評価することは治療効果の判定に有用だが、冒頭で語りを引き出す段階には適さない。

WHO方式による鎮痛薬の選択

がん疼痛の治療はWHO方式に従い、痛みの強さに応じて段階的に鎮痛薬を選ぶ。非オピオイド鎮痛薬で効果が不十分になった場合には、オピオイドを経口で用いるのが基本である。 非オピオイド鎮痛薬を増量すると、消化管出血や腎障害のリスクが高まるため、効果が減弱した段階の第一選択とはならない。 持続硬膜外麻酔などの侵襲的な手技は、経口オピオイドで対応できる段階では第一選択にならず、専門的な管理が必要な場合に検討する。