急性心不全と心原性ショックの管理

急性心不全は、心機能の急激な低下や後負荷の増大によって肺うっ血や末梢の低灌流が急速に進む病態である。心原性ショックは、その中でも心拍出量が著しく低下して血圧を保てない状態を指す。初期治療では、苦痛を和らげる体位、血行動態に応じた薬剤、必要に応じた循環補助の三点を組み合わせて判断する。

病態の仕組み

急性心不全では、肺うっ血による呼吸困難が急速に現れる。横になると下肢の血液が心臓へ戻る量が増えて肺うっ血が悪化するため、起座位をとって静脈還流を減らすことが苦痛の緩和につながる。仰臥位や左右の側臥位も静脈還流を増やすため適さず、頭を下げる体位はさらに肺うっ血を強める。

高血圧を背景とする急性心不全では、血圧の上昇が心臓の後負荷を増やして肺水腫を生じる。このとき心収縮力の低下よりも後負荷の増大が病態の中心であり、まず血管拡張薬で後負荷を減らすことが優先される。

心原性ショックでは心拍出量の低下により末梢血管が収縮し、四肢末梢の冷感や蒼白が現れる。出血や敗血症によるショックとは皮膚所見が異なるため、ここが鑑別の手がかりになる。

判断の基準と初期治療

急性心不全の初期治療として、起坐呼吸、湿性ラ音、両下腿の浮腫、頸静脈の怒張を呈する患者には、硝酸薬とともに利尿薬を用いる。収縮期血圧が保たれていれば併用は可能であるが、血圧が低下している場合には硝酸薬の作用が強く出るため注意が必要である。

大量の輸液や輸血の後に、中心静脈圧の上昇、頸静脈の怒張、両側の湿性ラ音と胸部X線の浸潤影が現れた場合には、前負荷を減らす目的でループ利尿薬を用いる。このとき左室駆出率が低下していれば、心収縮力を高める薬剤としてドブタミンの併用を考慮する。

循環補助と手技の管理

肺動脈カテーテルは、熱希釈法で心拍出量を測定し、肺動脈楔入圧から左房圧を推定する。心不全の血行動態を評価する手段として、心拍出量と肺動脈楔入圧を同時に把握することに意味がある。