抗凝固療法と動脈塞栓症

抗凝固療法は、凝固カスケードを抑えて血栓の形成と進展を防ぐ治療であり、動脈塞栓症の予防と治療の中心を担う。心房細動では心房内に生じた血栓が遊離して全身の動脈を閉塞させるため、塞栓源となる病態の評価と抗凝固薬の選択が循環器診療の判断の核となる。

動脈塞栓症の成り立ち

心房細動では左心房、とりわけ左心耳で血流がうっ滞し、血栓が形成されやすくなる。左心房で生じた血栓は左心系から大動脈へ送られ、分岐する動脈の一つを閉塞させる。塞栓が四肢の動脈に達すると、突然の疼痛としびれ、皮膚の蒼白や冷感、動脈拍動の減弱を生じ、急性動脈閉塞と診断される。 下肢の動脈閉塞でも同様に、冷感とチアノーゼを認めるうえ、動脈が触知できなくなる。 腹部では腎動脈が塞栓の到達部位となり、突然の腰背部痛を契機に腎梗塞を生じる病態も心房細動の重要な合併症である。 これらの病態は、塞栓子が末梢の動脈に到達して組織の虚血を生じる点で共通しており、問診と身体所見から急性の血流障害を見抜くことが求められる。

脳卒中リスクの評価と抗凝固の適応

非弁膜症性心房細動における塞栓リスクはCHADS2スコアで評価される。心不全、高血圧（治療中を含む）、75歳以上、糖尿病がそれぞれ1点、脳卒中またはTIAの既往が2点であり、合計点が高いほど塞栓リスクが大きいと判断される。高血圧と糖尿病の両方を有する68歳の患者は年齢の加点がないため、合計は2点となる。 同じ考え方のCHA2DS2-VASc スコアでも、75歳以上は加点が大きく、高血圧を合併する75歳の患者は3点となる。このような患者では、心房細動が無症状であっても抗凝固薬の投与を第一に行う。 除細動（カルディオバージョン）を行う前にも、抗凝固薬による血栓予防を先行させる必要がある。抗凝固を行わずに除細動を行うと、心房内の血栓が遊離して塞栓症を起こすおそれがあるためである。