肺血栓塞栓症と深部静脈血栓症

肺血栓塞栓症は、下肢などの深部静脈で形成された血栓が遊離して肺動脈を閉塞する病態である。深部静脈血栓症は血栓が深部静脈に生じている状態であり、両者は一連の病態として捉える。急性期には右心室への負荷が急激に生じるため、呼吸困難と循環不全を来し、迅速な診断と抗凝固療法の開始が必要になる。

発症の仕組みと危険因子

血栓形成には、血流のうっ滞、血管内皮の障害、凝固能の亢進という三つの要素が関わる。周術期の安静や長期臥床では下肢の静脈血流が停滞し、深部静脈血栓の形成と肺塞栓症のリスクが高まる。 術後の早期離床の場面でも発症しうるため、手術後の経過中は血栓症の発症に注意する。 子宮摘出後の数日の時点で突然の呼吸困難を来した症例も、肺血栓塞栓症を第一に考える。 妊娠、担癌状態、経口避妊薬の内服は、いずれも静脈血栓塞栓症の危険因子として知られる。 経口避妊薬はエストロゲンを含み、凝固因子の増加により血栓形成を促す。 長時間の座位の後に下肢の腫脹を来した症例も、深部静脈血栓症から肺血栓塞栓症に進展した病態として理解する。 若年者の血栓症では、家族歴の聴取により血栓性素因の存在を考える必要がある。

臨床症状と検査の読み方

急性の肺血栓塞栓症では、突然の呼吸困難、頻呼吸、頻脈、低酸素血症が特徴的な症状である。 右心負荷が生じると頸静脈の怒張を認め、心電図では右室負荷を示す所見が現れる。 心電図や頸静脈の所見は肺血栓塞栓症の存在を示唆するが、それだけで確定することはできない。

D-ダイマーは血栓形成と線溶の過程で上昇する指標であり、肺血栓塞栓症の診断に用いられる。 D-ダイマーが基準値以下であり、深部静脈血栓を示す所見もない症例では、肺塞栓症を強く示唆する根拠に乏しい。 一方、D-ダイマーが著明に高値で呼吸困難と低酸素血症を伴う場合には、肺血栓塞栓症の可能性が強く示唆される。

下肢では、片側性の下腿浮腫は深部静脈血栓症の典型的な所見である。 深部静脈血栓症の評価には、下肢静脈超音波検査を非侵襲的に行うことで血栓の有無を確認できる。悪性腫瘍の治療中で圧痕性の浮腫とD-ダイマーの高値を認める症例では、この時点での実施が適切である。