眼球運動・瞳孔・視野の診察

眼球運動、瞳孔、視野の診察は、眼の所見を通じて脳神経と中枢の経路の障害部位を特定するための基本的な神経学的検査である。眼球の動きは外眼筋を支配する動眼神経、滑車神経、外転神経により生じ、瞳孔の大きさは副交感神経と交感神経の均衡で決まる。視野の欠損は視覚路のどの部位が障害されたかを反映するため、三つの所見を組み合わせて病変の位置を判断する。

外眼筋の支配と眼球運動障害

外眼筋は動眼神経、滑車神経、外転神経の三つが支配する。外転神経は外直筋を支配し、この神経が麻痺すると患側眼は外側へ十分に動かず、内斜視と水平方向の複視を生じる。 外転神経麻痺では患側眼が内転位をとり、患側の外側方視で複視が増強する。糖尿病に伴う血管障害で生じやすい典型的な病態であり、この所見の組合せを覚えておくと有用である。

滑車神経麻痺は上斜筋の障害であり、内下方視での垂直方向の複視と代償性の頭位傾斜を特徴とする。 動眼神経麻痺は、眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球の外下方偏位を伴う。 外転障害が主体の所見と、眼瞼下垂や瞳孔異常を伴う所見を区別することが、障害神経の特定につながる。

核間性眼筋麻痺と内側縦束

内側縦束（MLF）は、反対側の外転神経核からの経路を同側の内直筋へ伝える線維束であり、両眼の協調運動に関わる。右MLFが病変を受けると、右眼の内転が障害される。 一方、外転は外転神経核と外直筋が担うため、MLF病変では保たれる。 輻湊は中脳の別の経路で行われるため、MLF病変では通常保たれる。

瞳孔の支配と対光反射

瞳孔は副交感神経が支配する瞳孔括約筋により縮瞳し、交感神経が支配する瞳孔散大筋により散瞳する。動眼神経麻痺では瞳孔括約筋が麻痺するため、患側に散瞳を生じる。 有機リン中毒ではアセチルコリンが増加し、瞳孔は縮瞳する。 オピオイドも副交感神経の働きを強めて縮瞳を起こすため、薬剤による縮瞳として区別する。