消化器の解剖と生理

消化器の解剖と生理では、各臓器が腹腔内でどの層に位置し、どの物質を合成・代謝するかを系統立てて理解することが基本となる。とくに肝臓は蛋白質・糖・ビリルビンの代謝と胆汁の産生を担う中心臓器であり、肝機能の評価と外科的な区域の理解の双方に欠かせない。

肝臓の合成と代謝の仕組み

肝細胞は血清蛋白であるアルブミンを合成し、血漿の膠質浸透圧の維持に重要な役割を果たす。 凝固因子のプロトロンビンもビタミンK依存性に肝臓で合成されるため、肝の合成能が低下すると凝固機能の低下として現れる。 一方、γ-グロブリンは形質細胞が産生する免疫グロブリンであり、肝臓の合成産物ではないと区別しておく必要がある。 これらの仕組みを一つの流れとして捉えると、肝不全時に凝固・代謝・排泄のどの機能が障害されているかを説明しやすくなる。

糖と窒素の代謝では、骨格筋で生じたアラニンが肝臓へ運ばれ、糖新生の材料として利用される。 アンモニアは肝臓の尿素回路で尿素に変換されて処理され、TCA回路がその役割を担うわけではない。

ビリルビンは、ヘモグロビンの分解で生じた非抱合型（間接）ビリルビンが肝臓でグルクロン酸抱合を受けて水溶性となり、胆汁中へ排泄される過程で処理される。 脂溶性のままでは胆汁へ排泄されないため、抱合の段階が排泄の鍵になる。胆汁酸はコレステロールから肝臓で合成されるため、中性脂肪からの合成と混同しないことが大切である。

肝予備能の判断に用いる指標

肝切除の適応を判断するには、肝の合成・排泄・凝固の機能を反映する指標で予備能を評価する。血清アルブミン値は合成能を、プロトロンビン時間は凝固因子の合成能を反映し、アルブミンの低下やプロトロンビン時間の延長は予備能の低下を示唆する。 ICG試験の15分値は肝の血流と排泄機能を、血清総ビリルビン値は排泄機能を反映し、いずれも予備能の評価に広く用いられる。 肝予備能は肝切除量の決定に直結するため、単一の指標だけで判断せず複数の指標を組み合わせて評価する。