冠動脈の解剖と冠動脈疾患

冠動脈は大動脈基部から起始し、心筋に酸素と栄養を供給する血管である。左冠動脈は主幹部から前下行枝と回旋枝に分かれ、右冠動脈は房室間溝に沿って走行する。各血管の走行と灌流域を把握しておくと、心電図の誘導部位、冠動脈造影像、バイパス術の吻合部位を一貫して読み取ることができる。

起始と走行の基本

左右の冠動脈は大動脈基部のバルサルバ洞から起始し、左冠動脈は左冠尖に面した洞から、右冠動脈は右冠尖に面した洞から出る。 左冠動脈主幹部は短い幹として走行し、前室間溝を心尖部へ下行する左前下行枝と、左房室間溝に沿って後方へ回り込む左回旋枝に分岐する。

右冠動脈は右房室間溝に沿って走行し、後室間溝を後下行枝として心臓の後面を下行する。 前室間溝を走るのは左前下行枝であり、右冠動脈が前室間溝を走行するものではない。

灌流の仕組みと血流の時相

心筋の収縮期には、心筋の収縮によって冠動脈が圧迫されるため血流が減少する。そのため左室への冠血流は、主に拡張期に流れる。 この時相の特性を理解しておくと、冠動脈の閉塞や狭窄が心筋虚血を招く理由を、心周期と結びつけて説明できる。

灌流域と心電図・造影像の対応

前下行枝は前壁と心室中隔を灌流し、V1からV4の誘導にST変化として現れる。 右冠動脈は下壁を灌流し、II、III、aVF誘導のST上昇として反映される。 左回旋枝は左室側壁を灌流し、I、aVL、V5、V6誘導のST変化として現れる。

下壁の急性心筋梗塞では、II、III、aVFのST上昇とともに胸痛が持続するため、緊急に冠動脈造影を行って責任病変を確認し、再灌流療法へつなぐことが最も適切である。

中隔枝は前下行枝から分岐して心室中隔を栄養する小枝であり、前下行枝の病変を示す造影像の矢印が中隔枝を指すとは限らない点に注意する。