がん疼痛のオピオイド治療

がん疼痛に対するオピオイド治療は、痛みの強さに応じて薬剤を段階的に選び、主な副作用を予防しながら鎮痛を得る治療である。WHOの三段階除痛ラダーを基本の枠組みとし、非オピオイド鎮痛薬から始めて、効果が不十分な場合に弱オピオイド、さらに強オピオイドへ進む。投与経路と副作用対策を含めて考えることが、臨床でも試験でも求められる。

除痛ラダーの原理と段階的な選択

三段階除痛ラダーは、第一段階で非オピオイド鎮痛薬を用い、痛みが残る場合に第二段階の弱オピオイド、第三段階の強オピオイドを加えていく考え方である。アセトアミノフェンは非オピオイド鎮痛薬の基本薬であり、骨転移による痛みの初期治療として最初に投与される薬剤である。

モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルは強オピオイドであり、第一段階の薬剤で痛みが十分に改善しない場合に段階的に用いる。痛みの程度が確認できていない段階で強オピオイドを皮下投与することは適切でない。 非オピオイド鎮痛薬のNSAIDは、腎機能が保たれていることを確認して用いる薬剤である。

副作用の予防と対策

オピオイドは腸管の蠕動運動を抑制するため、便秘は高頻度に出現する代表的な副作用である。したがって、開始時から下剤を予防的に併用する。 便秘は耐性が生じにくいため、投与を続ける間は予防を継続する必要がある。

悪心は開始初期に出現しやすいが、多くは耐性を生じる。そのため中止するのではなく、制吐薬を併用して継続するのが原則である。 オピオイドは呼吸中枢を抑制し、呼吸数の低下などの重大な副作用を来す。投与経路を変更した後も、呼吸数や意識レベルの観察を続けることが求められる。

投与経路の変更と鎮痛効果が不十分な場合の対応

嚥下障害により内服が困難となった場合は、経口投与から皮下注射などの別の経路へ変更する。内服中止後にモルヒネを皮下注射へ切り替えた経過は、この考え方に沿った対応である。