食道癌の診療

食道癌は食道の粘膜上皮から発生する悪性腫瘍であり、組織型としては扁平上皮癌が中心となる。治療方針は、腫瘍の広がり、リンパ節転移、遠隔転移の有無と、患者の全身状態や栄養状態によって決まる。遠隔転移を認める場合には、根治を目的とした食道切除の適応とはならない。

診断と病期の評価

内視鏡下の生検による病理検査で、組織型を扁平上皮癌と確定する。扁平上皮癌と診断された例では、嚥下困難や食事摂取の低下に伴う体重減少を伴う場合があり、栄養状態の評価を並行して行う。 血清のSCC値は扁平上皮癌の腫瘍マーカーであり、病勢を反映する所見である。ただし、単独で手術の可否を決める根拠とはならない。

胸部造影CTで腫瘍が大動脈に接していても、浸潤所見がなければ切除の可能性は残る。接触のみでは手術不適応の理由とならない。 FDG-PETで所属リンパ節に集積を認める場合は、リンパ節転移を示す。所属リンパ節転移は郭清を伴う切除の対象であり、それ自体は手術不適応の理由とならない。

右肺上葉に単発の転移を認める例は遠隔転移（M1）にあたり、根治を目的とした食道切除の適応外となる。 手術の可否を判断する際は、転移の有無と分布を最優先に評価する。

手術と再建の基本

食道亜全摘術後の再建臓器として最も用いられるのは胃である。胃は血流が豊富で長さを確保しやすく、胃管として食道の再建に広く用いられる。 大腸や小腸（空腸）も食道再建の代替臓器として用いられる。ただし、血流の確保や吻合の点で胃より不利であり、第一選択とはならない。

筋皮弁は皮膚と筋を組み合わせた組織移植であり、主に頭頸部や咽頭の再建に用いられる。食道再建の主役とはならない。 人工食道は一般的な再建法として確立しておらず、自家組織による再建が優先される。 胃切除の既往がある場合は再建経路の選択が必要となるが、それ自体は手術の可否を決める根拠とはならない。

化学放射線療法後の合併症

食道癌に対して放射線療法と薬物療法の同時併用が行われた後、肺炎を繰り返す例では、気管食道瘻を鑑別に挙げる。 気管食道瘻は食道と気管が交通する病態であり、唾液や食物が気道へ流入して誤嚥性肺炎を繰り返す。治療前後の胸部CTの縦隔条件像で、気管と食道の間に含気の連続が描出されるかを確認する。

縦隔リンパ節再発は縦隔腫瘤として描出されるが、気道と食道を連絡させるものではない。 食道癌の局所再発は通過障害の原因となるが、気道との連続を説明する病態ではない。食道狭窄も同様に、気道との連続を作らない。 縦隔炎は発熱や強い炎症反応を伴う重篤な病態であり、肺炎を繰り返す経過とは区別される。