緑内障の診断と治療

緑内障は、視神経乳頭の障害と、それに対応する視野欠損を特徴とする疾患群である。眼圧が関与することが多く、隅角の開き具合によって開放隅角緑内障と閉塞隅角緑内障に大別される。閉塞隅角緑内障の急性発作は眼圧が急上昇する眼科救急疾患であり、早期の対応が視機能を左右する。

視神経障害と視野欠損の関係

緑内障では視神経乳頭陥凹の拡大が先行し、その後に視野欠損が生じる。自覚症状がない段階で発見されることが多いため、乳頭所見の異常を認めたら視野検査で機能障害の有無を確認する。

進行すると視野欠損が広がり、周辺から視野が狭くなる求心性視野狭窄をきたす。これは開放隅角緑内障の進行期に見られる特徴であり、視野の障害形式を理解する手がかりとなる。

急性閉塞隅角緑内障の病態と初期対応

急性閉塞隅角緑内障は、虹彩根部が隅角を閉塞して房水の流出が妨げられ、眼圧が急上昇する病態である。頭痛や悪心と嘔吐、視力低下を伴い、視力は急速に低下する。 経過観察は視神経障害を短時間で招くため不適切である。

縮瞳薬を点眼すると、虹彩が後方へ引かれて隅角が開き、房水の流出が改善する。そのため縮瞳薬の点眼は初期治療の中心となる。

一方、アトロピンなどの散瞳薬は瞳孔を散大させて隅角をさらに狭めるため、発作時には禁忌である。

全身性の副腎皮質ステロイドは眼圧を上昇させる作用があり、発作時には悪化要因となる。

眼圧を速やかに下げる目的で、高浸透圧利尿薬や炭酸脱水酵素阻害薬が用いられる。これらは一時的な眼圧下降であり、根本的な治療とはならない。最終的には隅角閉塞を解除する処置が必要となる。

眼球マッサージは一時的に眼圧を下げる補助手段にとどまり、隅角閉塞を解除する治療ではない。眼球への物理的圧迫は組織を傷害するおそれもある。

急性閉塞隅角緑内障の診断では眼圧検査が有用である。中等度の白内障があっても眼圧は測定できる。 網膜電図や頭部CTは、眼圧上昇や隅角の状態を評価できず、この診断には適さない。

開放隅角緑内障の検査と点眼治療

開放隅角緑内障の初期評価では、隅角検査と視野検査が基本となる。隅角検査で開放隅角か閉塞隅角かを判定し、視野検査で機能障害の有無を確認する。