外傷性出血性ショックの治療

外傷性出血性ショックは、外傷による急性の大量出血で循環血液量が減少し、全身の組織へ必要な酸素を送れなくなった病態である。治療の目的は、細胞外液や血液製剤で循環血液量と酸素運搬能を回復させるとともに、出血源を制御して低灌流、アシドーシス、凝固障害の悪循環を断つことにある。初期対応では、輸液の組成と輸血の適応を正しく判断することが重要である。

病態の仕組み

出血で循環血液量が減ると、生体は心拍数を増やして末梢血管を収縮させ、血圧を保とうとする。この代償機構には限界があり、失血が一定量を超えると血圧は低下し、組織は酸素不足に陥る。低酸素の状態では嫌気性代謝が進んで乳酸が蓄積し、アシドーシスが生じる。さらに、アシドーシスと低体温は凝固因子の働きを低下させるため、出血が止まりにくくなる。外傷では頭部、胸部、腹部、骨盤の損傷が重なりやすく、出血源が複数になることもある。出血、アシドーシス、低体温、凝固障害が互いを悪化させる連鎖を理解することが、治療方針を立てる出発点となる。術後であっても、腹腔ドレーンから血性の排液が急激に増え、心拍数が上昇して血圧が低下した場合には、出血性ショックを第一に考えて対応する必要がある。

輸液の選択と組成

初期輸液には、循環血液量を速やかに補う細胞外液補充液を用いる。細胞外液補充液の基本は、電解質濃度が細胞外液に近いことである。乳酸リンゲル液はNa 130、K 4、Cl 109 mEq/Lを含み、乳酸28 mEq/Lを加えた組成で、出血性ショックの代表的な補充液である。乳酸は肝で代謝されて重炭酸となるため、ショック時のアシドーシスの補正にも役立つ。

一方、カリウム濃度が高い組成は高カリウム血症を起こすおそれがあり、急性出血には適さない。電解質をほとんど含まない5%ブドウ糖液は、投与後の多くが細胞内へ移行するため、血管内容量の回復効果が乏しい。 細胞外液より明らかに低張な維持液相当の組成も、循環血液量の回復には不十分である。 高濃度のブドウ糖液は高血糖や浸透圧利尿を招くため、循環補充の目的には適さない。