心雑音と弁膜症の診断

心雑音は、血液が狭窄部や逆流部を通過する際に生じる乱流の音であり、時相、部位、性状、放散、体位による変化を組み合わせて原因となる弁膜症や心疾患を推定する。最初に雑音が収縮期にあるか拡張期にあるかを区別することが、診断の出発点となる。本単元では、雑音が生じる仕組み、時相と部位による判断、体位や動作による変化、実際の場面、紛らわしい所見との区別を順に整理する。

雑音が生じる仕組み

収縮期は心室が血液を送り出す時相であり、流出路の狭窄や房室弁からの逆流はこの時期に雑音を生じる。拡張期は心室に血液が充満する時相であり、房室弁の狭窄や大動脈弁・肺動脈弁からの逆流は拡張期に雑音を生じる。

僧帽弁閉鎖不全症では、収縮期に左室から左房へ血液が逆流するため、全収縮期にわたる雑音が生じる。

雑音の性状も診断の手がかりとなる。駆出性の雑音は漸増漸減型を示し、連続性の雑音は収縮期から拡張期にわたって機械様に聞こえる。

心雑音の強さは、必ずしも病変の重症度を示すものではない。時相や部位、放散の仕方を合わせて評価することが重要である。

時相と部位による判断

全収縮期にわたる高調な雑音が心尖部で聴取され、左腋窩へ放散する場合は、僧帽弁閉鎖不全症を第一に考える。

大動脈弁狭窄症の駆出性雑音は右第2肋間で強く、肺動脈弁狭窄症は左第2肋間で強く聴取される。いずれも収縮中期に現れ、全収縮期にわたる雑音ではない。

心室中隔欠損の全収縮期雑音は胸骨左縁下部で最も強く聴取され、心尖部が最強点となるわけではない。

拡張期雑音では、僧帽弁狭窄症は心尖部で聴取される低調な拡張期雑音が特徴である。

大動脈弁閉鎖不全症では、拡張期に大動脈から左室へ逆流することにより、拡張期逓減性の雑音が生じる。

肺動脈弁閉鎖不全症は拡張期に生じる漸減性の雑音であり、収縮期雑音とは区別する。

体位・呼吸・動作による変化

しゃがみ込みで後負荷が増すと、閉塞性肥大型心筋症では左室流出路の狭窄が軽減し、収縮期雑音は減弱する。この変化を利用して閉塞性肥大型心筋症を他の雑音と区別する。