腹部外傷と腹部救急の治療

腹部外傷と腹部救急では、腹腔内の出血、消化管の穿孔、腸管の血流障害などが急速に進行するため、早期の評価と緊急手術の判断が治療の成否を左右する。治療の原則は、出血の源や汚染の源を速やかに特定して制御することにある。試験では、どの病態が緊急手術の対象となるかと、手術の前に行うべき評価の順序が中心に問われる。

腹部外傷の初期評価と出血の把握

腹部外傷では、鈍的な外力により実質臓器が損傷し、腹腔内に出血が貯留する。初期評価では、非侵襲的でベッドサイドで施行できる腹部超音波検査を用いて、腹腔内出血の有無を迅速に確認する。 交通外傷では腹部だけでなく胸部の損傷を合併することがあるため、胸部X線撮影も初期評価に含める。 左上腹部に液体貯留が認められる場合は、脾損傷と腹腔内出血を疑う。 造影CTは損傷の程度と活動性出血の有無を評価でき、保存的治療か手術かの判断に直結する。

循環不全を伴う腹部外傷の止血判断

外傷性の出血性ショックでは、輸血を行っても血圧が回復しない場合に、損傷臓器を外科的に止血するかどうかを早期に決める必要がある。選択的な動脈塞栓と輸血を行っても血圧が上昇しない腎損傷では、緊急の腎摘除術により出血を止める。 腎静脈を閉塞すると腎うっ血を招くため、腎実質からの出血源を制御する処置にはならない。 尿路の減圧を行う経皮的腎瘻造設や尿管ステント留置は、外傷による出血の制御には役立たない。

腹部コンパートメント症候群の評価

腹部コンパートメント症候群は、腹腔内圧が上昇して腹部臓器の灌流が障害される病態である。小腸に浮腫を伴う腹部外傷の手術後は、ICUで腹腔内圧を監視する必要が生じる。 腹腔内圧の測定には、膀胱にカテーテルを留置して膀胱内圧を測る方法が標準的であり、腹腔内に近い臓器の圧を反映する。 胸腔内圧や食道内圧は胸郭内の圧力を反映するため、腹腔内圧の指標としては適さない。 動脈内圧は循環動態の評価には有用だが、腹腔内の圧力変化を示すものではない。 腹腔内圧が20 mmHgを超えて新たな臓器障害を伴う場合に、腹部コンパートメント症候群と診断する。