肝硬変の診療

肝硬変は、慢性肝障害の進行により肝実質が線維化して再生結節を形成し、肝機能の低下と門脈圧亢進を来す病態である。腹水、肝性脳症、食道静脈瘤、肝細胞癌などの合併症を伴いやすく、診療の中心はそれらの予防と管理にある。成因を把握したうえで、禁酒、塩分制限、利尿薬、肝性脳症への対応を組み合わせることが基本となる。

原理・仕組み

肝硬変では肝細胞の壊死と線維化が進み、肝内の血流が障害されて門脈圧が上昇する。門脈圧亢進に伴って脾腫や側副血行路が形成され、腹壁静脈の怒張などの所見が現れる。

腹水は、低アルブミン血症と門脈圧亢進に伴う体液貯留により生じ、下腿の浮腫を伴うことも多い。

腹水の本態は体内でナトリウムと水分が貯留することにあるため、治療の柱は塩分制限と利尿薬によるナトリウム排泄の促進である。

利尿薬は、ナトリウムの排泄を促して腹水を減少させる。スピロノラクトンなどのアルドステロン拮抗薬を基本とし、フロセミドを併用する。

肝性脳症は、腸管で産生されたアンモニアを肝臓で代謝しきれず、血中アンモニアが上昇することで生じる。

判断の基準と所見

腹水の評価では、穿刺で得られた腹水の性状が漏出性で好中球を認めなければ、自然細菌性腹膜炎を示す所見はないと判断する。

腹水の確認には、仰臥位で打診した後に側臥位をとらせ、濁音域が移動するかを見る移動性濁音の手技を用いる。

腹部エックス線写真では、腹水が貯留すると腹部全体に均一な濃い影が広がり、腸管ガスは周辺に限られる。

Traube三角の濁音は、腹水の貯留により胃泡の鼓音が失われて生じる所見である。

肝硬変の血液検査では、脾機能亢進による血小板の減少と、肝での凝固因子の合成低下によるPT-INRの延長が典型的である。

肝性脳症では、固定姿勢保持困難（羽ばたき振戦）が特徴的な神経所見となる。

意識障害の経過で血中アンモニアが高値を示し、羽ばたき振戦を認める場合は肝性脳症を強く疑う。

肝硬変では、エストロゲンの代謝低下により手掌紅斑や女性化乳房が生じ、エストロゲン過剰の状態では皮膚の小血管拡張によりくも状血管腫を生じる。