関節リウマチの薬物治療と副作用

関節リウマチの薬物治療は、関節の炎症を抑えて骨や軟骨の破壊を防ぐことを目標とする。治療の中心は抗リウマチ薬であり、第一選択はメトトレキサート（MTX）である。MTXで効果が不十分な場合には生物学的製剤などを追加する段階的な治療が行われる。いずれの薬剤も免疫に作用するため、副作用への初期対応と感染症への配慮を同時に理解しておくことが求められる。

薬物治療の基本とメトトレキサート

メトトレキサートは葉酸代謝を阻害し、増殖が盛んな免疫細胞や滑膜細胞の働きを抑えることで関節の炎症を鎮める。リウマトイド因子や抗CCP抗体が陽性で、両側の手関節や指の関節に腫脹と圧痛を認め、挙児を希望しない患者では、メトトレキサートの経口投与が適切な治療となる。

金製剤は関節リウマチに用いられた歴史があるが、副作用の多さから現在は第一選択とされない。 関節リウマチの治療では、抗リウマチ薬による病勢の抑制が中心であり、痛風の治療薬であるコルヒチンを用いる考え方は当てはまらない。

副作用の特徴と活性型葉酸による対応

メトトレキサートの毒性は、骨髄抑制、口腔粘膜のびらん、消化器症状として現れる。治療中の患者が嘔吐や下痢を訴え、口腔粘膜にびらんを生じた場合には、メトトレキサートの毒性を念頭に置く必要がある。 骨髄抑制や粘膜障害に対しては、活性型葉酸（ロイコボリン）を投与してメトトレキサートの葉酸拮抗作用を解除する。 活性型葉酸は解毒薬であり、ビタミンB12は巨赤芽球性貧血の治療薬であるため、両者は用途が異なる。

生物学的製剤の追加と判断の基準

メトトレキサートで効果が不十分な場合には、TNF-αやIL-6を標的とする生物学的製剤を追加する。TNF-αは滑膜の炎症と骨・軟骨破壊に中心的に関与し、抗TNF薬は関節リウマチの治療に広く用いられる。 IL-6は滑膜細胞などから産生されて炎症と関節破壊を促進し、IL-6受容体を標的とする薬剤も治療に用いられる。

リウマトイド因子や抗CCP抗体が陽性で予後不良因子をもち、メトトレキサートを増量しても多関節の腫脹と圧痛が続く症例では、生物学的製剤の投与が最も適切である。 予後不良因子をもつ患者では関節破壊を防ぐために早期からの治療強化が必要であり、半年間現在の治療で様子をみることは病勢の進行を招く。 メトトレキサートを増量しても効果が不十分な関節リウマチに抗TNF-α抗体製剤を追加する判断は、感染症のスクリーニングが陰性であることを前提とする。