敗血症・菌血症の評価と治療

菌血症は血液中に細菌が存在する状態であり、敗血症は感染症に対する宿主の免疫応答の調節不全によって臓器障害を生じた状態をいう。両者は別の概念であり、菌血症があっても臓器障害を伴わなければ敗血症とはならない。したがって、感染症の評価では、血液培養による菌の証明と、臓器障害の有無を分けて判断することが基本である。

菌血症の診断と検査

菌血症の診断には血液培養を用いる。発熱と血圧低下を伴う感染症の初期評価では、抗菌薬投与前の血液培養が最も適切な検査である。 血液培養が陽性となれば血流中に細菌が存在することが確認され、菌血症と診断する。

菌血症では、血中に細菌が流入して悪寒戦慄を伴う急激な体温上昇が生じる。発熱患者で悪寒戦慄を認めるときは、菌血症を最も強く示唆する所見として扱う。 頭痛、関節痛、悪心などは感冒や薬剤性を含む多くの疾患で生じる非特異的な症状であり、菌血症の指標としては弱い。

敗血症の臓器障害の評価

敗血症の判断では、感染に伴う臓器機能障害の有無を評価する。SOFAスコアでは、呼吸、凝固、肝、循環、中枢神経、腎の六つの臓器を点数化し、その変化から臓器障害の程度を判定する。 凝固の評価には血小板数、肝の評価には総ビリルビン、腎の評価にはクレアチニンが用いられ、いずれも臓器障害を示す指標となる。

感染症の重症度を評価する指標には、白血球数のように炎症の程度を示す項目がある。ALTは肝細胞障害の指標であり、感染症の重症度判定の項目には含まれないため、この目的では有用ではない。

DIC（播種性血管内凝固）の診断には、血小板数などの凝固・線溶系の検査を総合して判断する。Dダイマーの上昇のみではDICと診断できず、血小板数が正常範囲であれば、DICの基準を満たす根拠としては不十分である。