痛風と高尿酸血症の管理

痛風は、尿酸塩の結晶が関節などに沈着して起こる炎症性疾患であり、その背景には高尿酸血症がある。急性発作では第1中足趾節関節などの単関節に、腫脹、熱感、疼痛を伴う激しい炎症が生じる。治療は急性期の炎症の抑制と、長期的な血清尿酸値の管理という二つの段階に分けて考える。

尿酸の産生と排泄の仕組み

尿酸はプリン体の代謝産物であり、主に腎から尿中へ排泄される。高尿酸血症は、尿酸の産生が過剰な場合と、排泄が低下した場合のいずれかで生じる。

慢性腎不全では腎からの尿酸排泄が低下するため、高尿酸血症を来す。

Lesch-Nyhan症候群はHGPRT欠損により核酸の再利用が障害され、プリン体からの尿酸産生が亢進して高尿酸血症を来す。

腫瘍崩壊症候群では、腫瘍細胞の核酸が大量に分解されて尿酸の産生が急増する。化学療法後などに注意すべき病態である。

アルコールは乳酸の産生を介して尿酸の排泄を低下させ、高尿酸血症を招く。

急性発作の診断

痛風の確定には、関節液などで尿酸塩の針状結晶を確認する。針状結晶を貪食した像が見られれば、痛風と判断する。

偽痛風は、ピロリン酸カルシウムの菱形結晶による関節炎であり、正の複屈折を示す。針状の尿酸塩結晶による痛風とは区別する必要がある。

関節リウマチは手指などの小関節に左右対称の多関節炎を生じ、脊椎関節炎は付着部炎を伴うことが特徴である。急性の単関節炎に結晶を認める病態とは区別する。

発熱がなく感染を示す所見に乏しい無菌性の炎症では、抗菌薬の適応とならない。

急性期の治療

急性発作には、腎機能が保たれていればNSAIDsが第一選択となる。

NSAIDsは急性痛風関節炎の疼痛と炎症を速やかに抑える。発作時の炎症を抑える目的では、NSAIDsやコルヒチンが用いられる。

糖尿病を合併し血糖が高い症例では、グルココルチコイドは血糖をさらに悪化させるおそれがあるため、第一選択とはならない。