失神・動悸の鑑別診断

失神は脳血流が一時的に低下して起こる一過性の意識消失であり、動悸は心拍の変化を自覚する症状である。両者は心原性（不整脈や器質的心疾患による）と非心原性（神経調節性、起立性など）に大別して鑑別を進める。循環器の診療では、致死性の心原性失神を見逃さないことが最も重要である。

失神の成り立ち

肺血栓塞栓症では、肺動脈が閉塞して肺血流が減るため、肺静脈から左房へ戻る血液が少なくなる。その結果、左室の充満と心拍出量が低下し、脳血流が落ちて失神に至る。 急性の右室拡張によって心室中隔が左方へ偏位することも、左室充満をさらに下げる要因となる。

同じ弁膜症や心筋梗塞でも、障害部位が左房への還流経路にあるとは限らない。僧帽弁狭窄は左房の流出側の障害であり、左房への還流を減らす病態ではないため、障害の場所を正確に読み取ることが必要である。

不整脈を疑う病歴

前駆症状なく突然意識を失い倒れる経過は、徐脈性不整脈などによる心原性失神を示唆し、Adams-Stokes症候群を疑う所見となる。 座位で急に目の前が暗くなり倒れた病歴も、起立や体位変換を誘因としない心原性失神、とくに不整脈を疑う重要な問診である。

迷走神経反射は起立や恐怖などを契機に前駆症状を伴い、徐脈や血圧低下を示すことが多い。座位で誘因なく発症し、脈拍と血圧が保たれた症例では、心室性不整脈による失神を考える根拠となる。 家族の突然死歴も、基礎に心室性不整脈を生じる疾患があることを考える補助的な情報となる。

動悸の鑑別では、発作時の脈のリズムがもっとも有用な情報となる。発作時に脈が不整であったとの情報は、心房細動などの不整脈による動悸を強く示唆する。

初期検査の選び方

失神の初期評価では、血糖測定と並行して心電図を行い、不整脈や心筋虚血を早く検出することが優先される。 脈拍36/分の心房細動で徐脈を伴う例では、まず心電図で高度の徐脈性不整脈や洞停止を確認する。