胆道疾患の治療

胆道疾患の治療は、胆汁の流れを妨げる閉塞と、それに伴う胆道の感染を取り除き、胆汁の排出路を確保することを第一の目標とする。急性胆管炎のように全身状態が急速に悪化しうる病態では、まず内視鏡的な胆道ドレナージで閉塞を解除し、その後に原因に応じた根治治療を選択する。胆嚢炎、先天性胆道拡張症、内視鏡治療後の膵炎では治療の優先順位が異なるため、病態ごとに治療を組み立てることが求められる。

治療の原理と優先順位

胆道疾患の多くでは、胆管内圧の上昇と感染が病態の中心にある。胆汁の流出が途絶えると胆管内で細菌が増殖し、胆管炎から敗血症へ進展しうる。そのため治療の第一歩は減圧と感染源の排出であり、急性胆管炎に対して内視鏡的胆道ドレナージを行うのは、この原理に基づく。

閉塞性黄疸と胆管炎が同時に存在する症例では、直接ビリルビンの著明な上昇が手がかりとなり、胆汁の流出路を確保する処置が最優先となる。胆嚢摘出術は胆石や胆嚢炎に対する根治治療であるが、総胆管の閉塞による急性胆管炎では、先に胆道の閉塞を解除することが優先される。

遺伝性球状赤血球症を基礎に持つ小児でも、脾摘は血液疾患に対する根治的治療として位置づけられる。しかし急性期の閉塞性黄疸と胆管炎に対して最初に行うべきは、脾摘ではなく胆道の閉塞解除である。

原因疾患に対する根治治療は、急性期の処置が落ち着いてから選択される。急性胆嚢炎に対しては腹腔鏡下胆嚢摘出術が標準となり、再発予防と入院期間の短縮に役立つ。

総胆管結石は、内視鏡的な結石除去とドレナージの対象となる。治療後の腹部X線写真で胆道に細いチューブが留置されていれば、このような内視鏡的ドレナージが行われた状態と読み取れる。

病態別の判断の基準

判断の基準は、閉塞の有無、感染の程度、全身の循環状態の三点に整理できる。閉塞性黄疸では直接型ビリルビンが優位に上昇し、ALPやγ-GTPの高値を伴う。

胆管炎では発熱、黄疸、右上腹部痛が組み合わさることで診断の手がかりとなる。これらの三徴に加えて循環不全や意識障害を伴う場合には重篤な病態と判断し、緊急のドレナージを優先する。