低ナトリウム血症の病態と治療

低ナトリウム血症は、血清Na濃度が正常範囲を下回る状態をいう。Naは主に細胞外液の浸透圧を決める陽イオンであるため、血清Na濃度は体内のNa総量よりも水の過不足に大きく左右される。したがって病態は、水が体内に貯留しているのか、Naが失われているのかという視点と、体液量がどの程度減っているかという視点の二つから整理し、その分類に基づいて治療を選ぶことが基本となる。

水の再吸収と抗利尿ホルモン

抗利尿ホルモン（バソプレシン）は集合管に作用して水の再吸収を高める。この作用が過剰になると、尿は濃縮されて尿浸透圧は血漿より高くなる一方、体内では自由水が貯留して血清は希釈される。尿浸透圧が高値で尿中Naも高いという組み合わせは、抗利尿ホルモンによる自由水の再吸収の亢進を示す所見である。

抗利尿ホルモンが不適切に分泌される病態は、抗利尿ホルモン不適切分泌症候群（SIADH）と呼ばれ、薬剤によって生じることもある。カルバマゼピンは抗利尿ホルモンの分泌を促進し、SIADHによる低Na血症を起こすことで知られる。

SIADHの典型像は、血清浸透圧が低値で、尿浸透圧と尿中Naが高値であり、浮腫や腹水がなく血圧も保たれている状態である。このとき副腎皮質機能の評価も欠かせず、コルチゾールが基準範囲内にあれば副腎不全は否定される。これらの所見の組み合わせは、低Na血症の病態を見極める手がかりとなる。

体液量と尿中Naによる分類

低Na血症は体液量の状態によって分類すると理解しやすい。肝硬変や心不全では、心拍出量の低下や腹水・浮腫によって有効循環血漿量が低下する。その結果、レニン・アルドステロン系が亢進して腎でのNa保持が強まり、尿へのNa排泄は低下する。

このため、尿中Na排泄低下を伴う低Na血症の代表は肝硬変と心不全であり、尿中Naが低値を示すことが判断の手がかりになる。

身体所見としては、浮腫、腹水、血圧、脈拍などを併せて評価し、体液量を判定する。その上で次の表のように整理すると、病態の見当をつけやすい。