診療記録と医療チーム連携

診療記録は、患者の診療経過を医療者間で共有し、治療の根拠を示す記録である。法令上の作成と保存が求められるため、記載の正確さと情報の整理が重要となる。SOAPは主観的情報、客観的情報、評価、計画の4要素で診療記録を構成する方法であり、医療チームでは記録と口頭の報告・相談を組み合わせて職種間の情報共有を行う。

SOAPの各項目と記載内容

Sは患者が自ら訴える症状や経過などの主観的情報を記す。起立困難などの訴えは、評価ではなく患者の言葉としてSに記載する。

Oは診察や検査で得た客観的所見を記す。体温、血圧、呼吸音、検査値などが該当し、判断を加えず事実として記録することが基本である。

Aは得られた情報から導いた評価を記す。鑑別診断や考えられる病態がこの項目に当たり、SとOの情報を統合した判断を示す。

全身脱力の症例では、所見から低カリウム血症を背景とした病態などを推定し、その病態をAに記載する。意識レベルや徒手筋力テストの結果は、Aではなく客観的所見としてOに記載する。

Pは今後の検査、治療、患者への説明などの方針を記す。検査の予定はPに含めるが、検査結果そのものはOに記載する。

問題志向型医療記録の構造

問題志向型医療記録(POMR)は、問題リストを中心に据え、各問題の計画を診断的、治療的、教育的の3つに分けて記録する方式である。計画を記載する場所を誤ると、患者の状況が正しく共有されない。

診断的計画には、問題の原因を明らかにするための検査を記載する。治療的計画には、症状を緩和する処方などを記載する。

教育的計画には、禁煙指導や受診の助言など、患者の行動変容を促す内容を記載する。禁煙指導を診断的計画に記載すると、教育の内容が記録から見えなくなる。

医療職種の業務範囲

医師の指示があっても行えない業務がある。採血は医行為として扱われ、看護師は医師の指示のもとで診療の補助として採血を行える。

一方、薬剤師は医師の指示があっても採血を行うことができない。職種ごとに法的に認められた業務範囲を理解したうえで、指示を出す必要がある。

チーム医療は、多職種が互いの業務と専門性を十分に理解することで促進される。役割を分担し、互いの業務を補いながら連携しやすくなるためである。

チームの取りまとめ役は、医療上の判断を行う権限とは別である。管理栄養士が職種間の調整を担うこともあり、役割と権限を分けて考える必要がある。