不妊症と生殖補助医療

不妊症とは、妊娠を希望する男女が避妊をせずに性交渉を続けているにもかかわらず、一定期間妊娠に至らない状態をいう。原因は排卵障害、卵管因子、男性因子、子宮因子などに分けて評価し、その結果に応じて治療を選択する。女性の年齢が高いほど妊娠の成立しやすさは低下するため、加齢が進んでいる場合には検査や治療を早期に始める判断が求められる。

妊娠成立の仕組みと原因の分類

妊娠が成立するには、排卵によって卵子が放出され、卵管内で精子と受精し、受精卵が子宮内膜に着床するという一連の過程が順に保たれている必要がある。したがって、排卵が障害される場合、卵管の通過性が損なわれる場合、精液に異常がある場合、子宮内腔に異常がある場合がそれぞれ不妊の原因となる。排卵の有無は基礎体温の二相性の変化から判断でき、周期が整で二相性を示す場合には排卵が保たれていると判断する。

排卵障害と内分泌異常の評価

月経周期が不整である場合は、排卵障害を疑って内分泌の評価を行う。ホルモン検査は月経3日目に採血して基準値と比較するのが基本であり、LH、FSH、プロラクチン、エストラジオール、テストステロンなどを測定する。 甲状腺機能低下症では、TSHの上昇とFT4の低下を示す。抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体が陽性であれば、橋本病による機能低下症と判断できる。 この場合は甲状腺ホルモンを補充することで月経周期の改善が期待でき、内分泌治療により改善しうる不妊の原因といえる。

検査の種類と順序

不妊の評価は、まず排卵の有無と時期を確認し、次に卵管の通過性と子宮内腔の状態を調べる順で進めるのが基本である。排卵の時期を確認する段階で子宮卵管造影などの侵襲的な検査を先行させることは適切ではない。 子宮卵管造影検査は子宮腔と卵管の通過性を評価する検査であり、卵管因子の判定に有用である。 子宮鏡検査は粘膜下筋腫や子宮中隔などの子宮内腔の異常を直接確認できる検査である。 精液検査は男性因子の評価に欠かせず、夫の精液所見は治療方針を決める重要な情報となる。 抗カルジオリピン抗体などの自己免疫の検査は、血栓症や習慣流産の既往などの所見がない段階では必要とならない。 一方、プロゲステロン負荷試験は無月経の評価に用いる検査であり、不妊症の検査としては有用ではない。