大腸の急性疾患

大腸の急性疾患は、腹痛や血便、腹部膨満などで急に発症し、緊急の判断を要する疾患群である。代表的なものは憩室炎、虚血性大腸炎、S状結腸軸捻転症、穿孔による腹膜炎であり、病態によって治療の方向性が大きく異なる。症状と画像所見から病態を正しく見分けることが、適切な対応の出発点となる。

病態の違いと特徴的な所見

急性大腸憩室炎は、憩室内の細菌感染による炎症である。白血球数やCRPの上昇、桿状核好中球の増加を伴い、抗菌薬と絶食による保存的治療が第一選択となる。 CT では、S状結腸の多発憩室と壁肥厚を認め、左下腹部の急性の痛みと炎症所見を呈する。 虚血性大腸炎は、動脈硬化などの血管リスクをもつ高齢者に多く、血行障害による粘膜の浮腫と発赤、びらんを生じる。S状結腸に好発し、突然の左下腹部痛と血便で発症することが特徴である。 S状結腸軸捻転症は、腸管が長軸を中心に捻転して閉塞し、腸管が拡張する病態である。腹部膨満、排便の停止、腹痛を呈し、腹部X線写真で拡張した結腸ループを認める。

初期対応と治療選択の判断

S状結腸軸捻転症が疑われ、腹膜刺激症状がなくバイタルサインが安定している場合は、大腸内視鏡により肛門側から減圧と整復を行う。内視鏡的整復術は第一選択であり、腹部X線で拡張した腸管を認めるときに選ばれる。 浣腸は腸管内容の排出を促す処置であるが、捻転で閉鎖された腸管には効果がない。内圧の上昇によって腸管穿孔や壊死を招くおそれがあるため、禁忌とされる。 抗コリン薬は腸管の攣縮を抑えるだけであり、機械的閉塞である軸捻転を解除する効果はない。 急性大腸憩室炎では、穿孔、膿瘍、狭窄などの合併症を来した場合や、再発を繰り返す場合に限って手術が検討される。筋性防御や反跳痛がない段階では、外科的処置は適応とならない。 虚血性大腸炎では、腹膜刺激症状がなく全身状態が安定していれば、絶食と輸液による腸管安静が第一選択となる。立位と臥位の単純X線写真で腸管ガスの貯留と拡張がみられても、この方針は変わらない。