周術期管理と創傷処置

周術期とは、手術の前後を含む一連の期間を指し、患者の状態を安定させて合併症を減らすための管理が求められる期間である。創傷処置は、創の評価と清浄化、異物や壊死組織の除去、縫合、抜糸までを含む外科の基本手技であり、いずれも感染、治癒遅延、創離開を防ぐという共通の目的をもつ。したがって、術前の準備から術後の経過観察まで、患者の背景と創の状態に応じた一貫した判断が必要となる。

周術期管理の基本的な考え方

術前評価の中心は、手術の危険因子となる生活習慣と既往歴を把握し、可能な範囲で手術前に改善することである。肺癌の手術を控えた患者では、周術期合併症を減らすうえで改善すべき生活習慣は喫煙である。 喫煙は気道の分泌を増やし線毛の働きを弱めるため、術後の肺合併症の危険を高める。禁煙の指導は術前評価の柱の一つに位置づけられる。

既往歴の聴取では、アレルギーの情報を医療従事者全体で共有することが重要である。食物アレルギーなどの既往は、術中の薬剤選択や術後の管理に影響するため、チーム内で必ず把握すべき情報である。 縫合の準備でも同じ考え方が働く。縫合では局所麻酔薬を用いることが多いため、処置を始める前に局所麻酔薬のアレルギー歴を問診することが最初に行うべき確認である。

手術の日程が患者の全身状態によって延期される場合には、待機期間を安全な手術の準備に充てる。その準備の一つとして、抗菌薬の経静脈投与が挙げられる。 感染予防は、術前から術後までの時間の流れに沿って計画する必要がある。

創の評価と処置の判断基準

創傷処置の基本は、創の清潔度と組織の状態に応じて処置を選ぶことである。感染のない清潔な創は細菌汚染が少ないため、一期的縫合によって良好な治癒が得られる。 一方で、汚染のない皮下組織までの創では、縫合前に抗菌薬の予防的全身投与を行うことは通常の適応とならない。 創の清潔度を判断して、不要な全身投与を避けることが重要である。

創の内部に残る異物や壊死組織は感染の原因となり、治癒を妨げるため、原則として除去する。 黒色壊死も感染の温床となる壊死組織であり、温存せずにデブリードマンの対象とする。創の深部には血管、神経、臓器があるため、見た目の創の大きさだけで判断してはならない。深部臓器の損傷の有無を確認することで、重大な損傷の見落としを防ぐ。

熱傷では深度の判定が治療の選択を決める。Ⅲ度熱傷は皮膚の全層が損傷されるため自然治癒が望めず、植皮による皮膚の再建が必要となる。 破傷風の予防については、受傷状況と予防接種歴に基づいてトキソイド接種の要否を判断する。 創の処置は、感染の有無、創の深さ、組織の生死を順に確認する流れで整理すると理解しやすい。