悪性リンパ腫の診断と治療

悪性リンパ腫は、リンパ球が腫瘍化して増殖し、リンパ節や節外臓器に病変を形成する疾患であり、B細胞性、T細胞性、ホジキンリンパ腫に大別される。診断は腫大した病変の組織生検により病理組織型と免疫染色で病型を確定することが要点で、病型により治療が大きく異なる。試験では組織診による確定、身体所見による鑑別、病型ごとの標準治療が中心的に問われる。

診断の原理と組織生検

悪性リンパ腫の病型を確定するには、表在リンパ節からの組織生検が最も重要であり、病理組織学的な診断によって治療方針が決まる。 画像検査は病変の局在や広がりを示すが、単独で病型を確定することはできない。 穿刺吸引細胞診は侵襲が比較的少ないものの、組織構造の評価が困難で病型の確定には不十分である。 病理組織では、H-E染色で濾胞状に腫瘍細胞が増殖する所見が濾胞性リンパ腫の組織像として重要となる。 免疫染色ではB細胞性の腫瘍がCD20陽性を示し、ホジキンリンパ腫の大型の二核細胞はCD30陽性を示す。

身体所見と節の触診による判断

悪性リンパ腫のリンパ節は、圧痛がなく可動性が良好で弾性硬であることが典型的な触診所見である。 圧痛を伴い軟らかく可動するリンパ節は、急性の炎症性腫大で典型的な所見であり、無痛性に進行する悪性リンパ腫とは経過が異なる。 固定性があり石様に硬いリンパ節は、硬く固定した癌の転移を連想させ、多発性で弾性硬を示す悪性リンパ腫とは異なる。 左肋骨弓下に脾を触知する症例では、左上腹部のTraube三角が濁音となり、脾腫の判断の根拠となる。 腹部の触診と打診を組み合わせて、リンパ節腫大と脾腫を併せて評価することが診断の手がかりとなる。

病型別の特徴と鑑別

濾胞性リンパ腫は、無症状で発熱や寝汗のない緩徐な経過をとり、LDHが正常範囲にとどまる。 急速に増殖する高悪性度のB細胞リンパ腫はLDHの上昇を伴うことが多く、緩徐な経過の濾胞性リンパ腫とは区別する。 大型の異型リンパ球がびまん性に増殖する病型は、結節状や濾胞状の増殖パターンとは異なる。 びまん性大細胞型B細胞リンパ腫はCD20陽性を示し、腫瘤が複数部位に広がる進行期でも抗CD20抗体と化学療法の併用が標準となる。 胃の粘膜関連リンパ組織リンパ腫は、粘膜の褪色調で浅い陥凹として見つかり、迅速ウレアーゼ試験でヘリコバクター・ピロリ（H. pylori）感染を確認することが鑑別の要点となる。

皮膚では、紅斑や局面が次第に腫瘤化し、真皮への異型リンパ球の浸潤と表皮への浸潤を示す皮膚T細胞リンパ腫は菌状息肉症と診断する。 結節性痒疹やサルコイドーシス、感染性のスポロトリコーシスは、異型リンパ球の密な浸潤を説明できない。 セザリー症候群は紅皮症と末梢血の異型リンパ球の増加を特徴とし、局所的な腫瘤と局面が中心の菌状息肉症とは区別する。 末梢性T細胞リンパ腫はT細胞由来でCD20陰性となり、CD20陽性のB細胞性腫瘍とは区別する。 成人T細胞白血病・リンパ腫はHTLV-1感染に起因するため、抗体陰性で末梢血に異常細胞のない症例では否定される。