肝細胞癌の診療

肝細胞癌は、慢性肝炎や肝硬変で傷ついた肝臓から発生する悪性腫瘍である。治療方針は、腫瘍の個数・大きさ・肝外転移の有無と、肝臓が残している機能である肝予備能の両面から決まる。そのため、画像所見だけでなく肝機能の評価を合わせて判断することが基本となる。

発生の仕組みと早期発見

肝細胞癌の多くは、炎症と再生が繰り返される慢性肝炎や肝硬変の肝臓を母地として生じる。C型慢性肝炎で抗ウイルス療法によりHCV-RNAが陰性化した後でも発症リスクは残るため、経過観察が必要である。その際は腹部超音波検査と腫瘍マーカー測定を定期的に組み合わせ、小さな病変の段階で見つけることを目指す。

母地となる肝硬変の成因は、再発や予後を考えるうえでは意味をもつ。しかし、単発で最大径の小さい肝細胞癌の治療法を選ぶ場面では、成因そのものは治療方針を直接左右する基準ではない。治療の判断では、腫瘍の性状と肝機能に注目することが優先される。

画像診断では、肝細胞癌が動脈相で早期に濃染し、肝細胞相では周囲の肝より低信号を示すことが手がかりとなる。脂肪肝を背景とする肝腫瘤でも、この増強パターンが合えば肝細胞癌として矛盾しない。 一方、嚢胞は造影効果を示さず、血管腫は辺縁から中心に向かって充満する増強を示すなど、鑑別すべき病変はそれぞれ特有の所見をもつ。

肝予備能と治療適応の判断

治療適応を決める第一の柱は肝予備能である。Child-Pugh分類は、総ビリルビン、アルブミン、PT-INR、腹水の有無、肝性脳症の5項目で構成され、肝機能の低下の程度を段階的に示す。腹水、黄疸、肝性脳症、凝固能の低下はいずれもこの分類の判定項目であり、肝切除などの侵襲の大きい治療の可否に関わる。

総ビリルビンが3.0 mg/dLを超えると、Child-Pugh分類では最も重い3点に該当し、肝予備能の著しい低下を示す。このような場合は切除などの根治的治療の適応が強く制限される。 腫瘍マーカーのAFPが高値であることは腫瘍の存在や活動性を反映するが、治療適応を決めるのは肝予備能と腫瘍の進展であり、AFP単独では判断できない。

肝予備能の指標としては、ICG試験15分値も用いられる。ICG 15分値が基準の10%以下であれば肝予備能は保たれており、切除の可能性を支持する所見となる。 腫瘍径が大きいことだけでは切除不適応の根拠とはならず、肝予備能が保たれていれば切除の対象になる。