食道通過障害の診療

食道通過障害とは、食物や唾液が食道を通過しにくくなる状態をいう。原因は、食道壁の内側から狭くなる器質的狭窄と、食道の運動機能の異常による機能的な障害に大別される。器質的か機能的かを区別することが、以後の検査と治療方針を決める出発点となる。

原因の分類と特徴

器質的狭窄の代表は食道癌である。進行性の嚥下困難と体重減少を伴い、造影では壁の不整や限局した狭窄を示す。 高齢者の食道癌でも、飲み込みにくさから始まり、食事摂取が困難となって体重が減少する経過をとる。

食道アカラシアは、食道下部括約筋の弛緩不全と食道体部の蠕動運動の低下により、食道が拡張して嚥下困難や食後の逆流をきたす疾患である。 腐食性食道炎後の瘢痕性狭窄や、胃管吻合部の瘢痕狭窄は良性の狭窄に分類される。 逆流性食道炎による狭窄も良性であり、第一選択は薬物療法である。

食道裂孔ヘルニアは、胃の一部が食道裂孔を通って胸腔内に脱出する疾患で、胸やけや逆流の原因となる。食道全体の拡張は通常きたさないため、嚥下困難の主因とはならない。

食道造影と内視鏡の役割

上部消化管造影では、水溶性造影剤の通過遅延や狭窄の形態を評価する。食道アカラシアでは食道が著明に拡張し、下端が鳥のくちばし状に狭くなる所見が特徴である。 食道憩室は食道壁の袋状の突出を示すため、食道の拡張が主体の所見とは区別する。

食道静脈瘤は肝硬変による門脈圧亢進症で生じ、吐血の原因となる。AST・ALTや総ビリルビン、血小板数が保たれていれば、肝疾患を示す所見に乏しい。食道造影でも静脈瘤の像は認められない。

上部消化管内視鏡では、狭窄部を内視鏡が通過するかどうかを確認する。内視鏡が通過しない狭窄は、悪性狭窄であればステント留置などの対応を検討する場面となる。

治療方針の決定

悪性腫瘍による切除不能な狭窄では、内視鏡的ステント留置術が緩和的治療として行われる。通過障害を改善し、経口摂取を維持することが目的である。 良性狭窄の場合は、ステント留置は第一選択とはならない。腐食性食道炎後の瘢痕性狭窄では拡張術を繰り返すことが基本であり、ステントは穿孔や移動の危険があるため一般的な適応とはされない。

食道アカラシアに対しては、内視鏡下のバルーン拡張術や筋層切開術（POEM）が行われる。 内視鏡的筋層切開術は食道アカラシアなどの機能性狭窄に対して行われ、悪性腫瘍による器質的狭窄には適応がない。 胃管吻合部狭窄は、内視鏡的バルーン拡張術が基本的な治療となる。