医療安全と医療事故調査制度

医療安全とは、医療の現場で生じる事故や有害事象を未然に防ぎ、発生した場合には原因を分析して再発を防ぐ組織的な取り組みである。医療事故調査制度は、管理者が予期しなかった死亡や死産を対象に、院内調査と第三者機関への報告を通じて原因を究明し、再発防止につなげる制度である。いずれも個人の責任を追及することではなく、システムを改善して安全を確保することを目的とする。

ヒューマンエラーと安全の基本姿勢

医療者が過失なく行動していても、システムの欠陥や人間の認知特性により事故は起こり得る。 事故は起きないという前提に立つのではなく、誰でも間違う可能性があると理解して、システムで防ぐ姿勢が医療安全の基本である。

ヒューマンエラーの防止策としては、研修制度、マニュアルの定期的な見直し、危険予知トレーニング、指差呼称確認などが有効である。 一方で、有能な人材に業務を集中させると、疲労や注意力の低下を招きエラーが増えやすいため、業務を分担して平準化することが適切である。

ダブルチェックは、複数の医療従事者が確認することで誤りの見逃しを減らし、事故防止に有効である。 医療従事者間の良好なコミュニケーションは、情報共有を促し確認の漏れや誤解を防ぐため、事故防止に役立つ。

責任追及は報告を妨げ原因の把握を難しくするため、再発予防には原因分析と再発防止のためのシステム改善が必要である。 医療事故調査の目的は原因を究明して再発防止につなげることであり、責任を追及することではない。

インシデントと医療事故の報告

投与の遅延など、患者に影響が生じなかった事例は、院内のインシデントとして医療安全管理部門に報告し、原因分析につなげる。 患者に影響がなかった場合でも、投与が遅れたという事実は患者や家族に説明する必要がある。

薬剤のアレルギー歴を確認しないまま投与し、有害事象が生じた事例は、院内の医療安全上の問題として報告すべき事例である。 蕁麻疹が速やかに消退した事例は、予期しない死亡や重大な障害を伴わないため、制度上の医療事故には当たらない。

インスリンの誤投与のように重大な影響が生じた事例では、リスクマネジャーへの報告が必要であり、組織として共有して再発防止を図る。