終末期医療と事前指示

終末期医療における意思決定とは、回復の見込みが乏しく死が近づいた状態で、医療とケアの方針を本人の意思と最善の利益に基づいて決めるプロセスである。本人の意思が明確な場合にはそれを尊重し、確認できない場合には本人の推定意思を基に、医療・ケアチームが家族とともに方針を検討する。事前の意思表示である事前指示は、本人の意思を将来に生かすための重要な手段である。

本人の意思の尊重と優先順位

人生の最終段階における医療とケアの意思決定では、本人の意思が確認できる場合には、本人の意向を尊重して医療とケアを決定することが基本である。 本人が文書で自らの意思を示している場合、家族の希望や医師の判断よりも、その意思が優先される。

胃瘻造設の是非を検討する際にも、要介護度や受け入れ施設の状況は考慮事項にとどまり、本人の意思が最も優先される。 家族の希望は本人の意思を推定する材料になるが、本人が意思を明示している場合にはそれに代わるものではない。

推定意思と意思決定のプロセス

本人の意思を確認できない場合には、家族等による推定意思を尊重し、本人にとって最善の方針を検討する。 推定の根拠となる本人の価値観や生き方を家族から丁寧に聴き取り、医療・ケアチームで共有することが望ましい。

一度決めた方針であっても、新たな情報や状況の変化に応じて見直すことがある。 終末期の意思決定プロセスは、がん以外の疾患の患者にも適用される。 可能な限り生命を維持したいと希望する患者も、このプロセスの対象となる。

本人の意思決定能力は、認知症と診断された時点で直ちに不可能と判断するものではなく、個別かつ段階的に評価する。 本人が理解できる範囲で意向を確認することが、判断の基礎を整えることにつながる。

本人が人工呼吸器の装着を希望せず、配偶者は装着を望み、子どもは装着しなくてよいと考えている場合には、患者、妻、子ども、医療者が話し合うことが適切である。 家族の意見が対立するときにも、配偶者の意見を優先する法的な決まりはない。 本人の推定意思を基に、関係者全員で話し合い調整することが基本となる。

事前指示の種類と区別

DNARは、心停止時に心臓マッサージや気管挿管などの心肺蘇生処置を行わないという医師の指示であり、心肺蘇生処置不要の指示にあたる。 DNARは胃瘻の中止や緩和的鎮静の中止とは別の指示であり、経管栄養や鎮静の判断とは区別して理解する必要がある。