急性冠症候群の診断と初期対応

急性冠症候群は、冠動脈内の血栓形成や粥腫の破綻により心筋虚血を生じる病態であり、不安定狭心症と急性心筋梗塞を含む。初期対応では、胸痛の性状から虚血性心疾患を疑い、12誘導心電図を速やかに記録するとともに、心筋傷害マーカーの測定と緊急の治療方針の決定を並行して進める。

胸痛の性状から疑う

突然発症する強い前胸部痛が咽頭部に放散し、冷汗を伴う場合は、虚血性心疾患を最も疑う。 下顎へ放散する胸痛は心筋虚血に典型的な特徴であり、冷汗や悪心を伴う場合には診断に有用である。 労作時に出現して安静で消失していた胸痛が持続するようになった場合は、不安定な状態への移行として急性冠症候群を考える。

初期検査と心筋傷害マーカー

発汗や悪心を伴う胸部不快感の患者で最初に行うべき検査は、12誘導心電図である。ST変化や不整脈を迅速に確認でき、血液検査と並行して行う。 急性期の発作がある患者では、負荷により症状が悪化するおそれがあるため、運動負荷心電図は直ちには行わない。

心筋細胞が壊死すると血中に逸脱して上昇する心筋トロポニンTは、急性冠症候群の診断を確定するうえで有用な血液検査である。 前胸部痛に心エコーで前壁から心尖部の壁運動低下を認める場合は、まず心筋トロポニンTで心筋傷害を確認する。BNPは心不全の評価に用いる指標であり、心筋虚血の評価としては優先されない。

繰り返す胸痛の経時的評価

短時間で改善する胸痛を繰り返す場合、安静時心電図でST-T変化を経時的に記録し、虚血の進行や急性心筋梗塞への移行を判断する。 初回のトロポニンが陰性でも、心筋逸脱酵素は発症からの経過で上昇するため、時間をあけて再検して心筋傷害の有無を確認する。 心筋シンチグラフィは急性期に繰り返して行う検査には適さず、病状が安定した後の評価に用いる。 同様の経過をたどる胸痛では、最も疑うべき病態は急性冠症候群である。