閉塞性黄疸の診療

閉塞性黄疸は、胆汁の流出路が閉塞することで抱合型ビリルビンが血中へ逆流し、直接型ビリルビンが優位に上昇する黄疸である。胆道系酵素の上昇、掻痒感、濃い尿、灰白色の便などを伴うことが特徴である。診療では黄疸の型を見分けたうえで閉塞の有無と部位を画像で確認し、原因疾患に応じた減黄処置へつなげることが基本となる。

黄疸の型と閉塞性の成り立ち

ビリルビンは、赤血球の破壊によって生じる非抱合型と、肝細胞で抱合されて胆汁へ排出される直接型に分けられる。閉塞性黄疸では胆管が閉塞しているため、抱合された直接型が十二指腸へ流れず血中に戻って増加する。この結果、直接型が優位となる黄疸を呈する。

胆汁うっ滞によって血中の胆汁酸が増えると、皮膚の掻痒が生じる。掻痒は閉塞性黄疸で最も特徴的な自覚症状の一つである。

排泄されないビリルビンは尿中に出るため尿は濃い黄褐色になり、腸管へ流れないため便は灰白色となる。黒色便は上部消化管出血で見られる所見であり、閉塞性黄疸の典型的な便の変化ではない。

閉塞性黄疸では、胆道系酵素であるALPとγ-GTが著明に上昇する。これは胆管の閉塞によって胆汁の流れが障害されていることを示す所見である。

胆管を閉塞させる病変には胆石、胆管癌、膵頭部癌などがある。膵頭部癌は総胆管を閉塞させ、直接型優位の閉塞性黄疸を呈する。

鑑別の判断基準

判断は、まず直接型と間接型のどちらが優位かを見ることから始まる。直接型が優位で、ALPやγ-GTが高値を示し、超音波で胆管拡張を認める場合には閉塞性の病態が強く疑われる。

貧血の有無も鑑別に重要である。貧血がなく溶血を示す所見もない症例では、溶血による黄疸は否定的となる。

溶血性貧血では赤血球の破壊が亢進するため、非抱合型（間接型）ビリルビンが増加し、間接優位の黄疸となる。

直接型ビリルビンが低値で、Hbと肝酵素が正常であり、ALPやγ-GTPも正常の場合は、Gilbert症候群などの体質性黄疸を考える。低カロリー食試験で血清ビリルビンが上昇することも特徴である。

ウイルス性肝炎は通常AST・ALTの著明な上昇を伴う。HBs抗原やHCV抗体で肝炎ウイルス感染の有無を確認することが、鑑別の出発点となる。

薬剤性肝障害は肝細胞障害型でAST・ALTの上昇が目立つことが多い。胆道系酵素の上昇が主体で胆管拡張像があれば、閉塞性の病態を優先して考える。