網膜・黄斑疾患の診断と治療

網膜・黄斑疾患は、網膜の光受容細胞や黄斑部の機能が出血、滲出、剝離、虚血などによって障害され、視力低下、変視、暗点、夜盲などを生じる疾患群である。診断では、経過が急性か緩徐か、片眼か両眼か、変視や視野欠損などの自覚症状がどの部位の障害を示すかを最初に整理する。そのうえで眼底検査、光干渉断層計〈OCT〉、蛍光眼底造影を組み合わせて病変の部位と性質を確定する。

網膜の構造と病態の成り立ち

網膜には明るい所で中心視を担う錐体と、暗所で働く桿体がある。黄斑は中心窩を含む中心部で、細かい視力と色覚を担うため、その障害は中心視力低下や変視として現れやすい。一方、周辺網膜の障害は視野の周辺部が欠ける形で現れる。

糖尿病網膜症は高血糖による毛細血管の障害から生じる。両眼に点状・斑状出血、硬性白斑、綿花様の軟性白斑がみられ、光干渉断層血管撮影で毛細血管の減少を確認できる場合は、この疾患を考える。

網膜裂孔が生じると、硝子体の牽引や液化した硝子体の流入により網膜が色素上皮から浮き上がり、網膜剝離へ進展する。強度近視は網膜裂孔と剝離の危険因子であり、急性の飛蚊症や光視症は裂孔形成の前兆となることが多い。 硝子体出血は眼底が赤く霞んで見えることが多く、網膜の浮上を示す所見を伴わない点で剝離と区別する。

網膜中心動脈が閉塞すると、網膜は虚血により白濁し、黄斑部だけが赤く見える所見を示す。突然の無痛性の片眼の視力低下が生じ、視力は手動弁まで低下することがある。高齢者で喫煙歴や高血圧を持つ例に多い。

中心性漿液性脈絡網膜症は、黄斑部に漿液性の網膜剝離が生じ、中心視力低下と変視を起こす疾患である。夜盲は典型的な症状ではない。 多くは数か月以内に自然に軽快するため経過観察が基本となる。蛍光眼底造影では色素の漏出点を、OCTでは網膜下液の貯留を確認する。

黄斑円孔は中心窩の網膜が全層で欠損する疾患で、網膜の形状が歪むため直線が歪んで見える変視を生じる。OCTで中心窩の全層欠損を確認できる。 黄斑上膜も黄斑の網膜表面に膜が張り網膜が牽引されて歪むため変視をきたす。眼底所見だけでは判断しにくく、OCTの断層像で網膜表面の膜を確認することが有用である。

加齢黄斑変性は高齢者に生じる黄斑疾患で、歪視と視力低下が緩徐に進行する。左右の眼に症状がみられることも少なくない。 滲出型では脈絡膜新生血管からの過蛍光を蛍光眼底造影で確認し、OCTで嚢胞状の液体貯留を捉える。