体液・電解質異常

体液・電解質異常とは、体内の水分量や、ナトリウム（Na）・カリウム（K）などの電解質の濃度と量が生理的な範囲から外れた状態をいう。腎は糸球体での濾過と尿細管での再吸収・分泌により、これらの恒常性を保つ中心的な臓器である。腎機能が障害されると循環血液量と心筋・神経の機能が大きく乱れるため、原因の鑑別と緊急度の判断が臨床上の要点となる。

水・電解質調節の仕組み

水分は体重の一定割合を占め、細胞内液と細胞外液に分布している。糸球体で濾過された原尿の大部分は近位尿細管で再吸収される。その後、ヘンレ係蹄と遠位尿細管を経て、最終的な尿量と尿組成が集合管で調節される。ナトリウムは細胞外液の量を規定するため、その再吸収の変化は循環血液量の変化と直結する。アルドステロンは遠位尿細管と集合管でナトリウムの再吸収とカリウムの分泌を促し、レニン・アンジオテンシン系と連動して血圧と電解質のバランスを保つ。この仕組みを理解すると、ある電解質異常がどの部位の障害や薬剤の作用に由来するかを推測できる。

脱水と尿中ナトリウムによる鑑別

急性腎障害は、腎血流の低下による腎前性、尿細管や糸球体の障害による腎実質性、尿路の閉塞による腎後性に分けて考える。このうち腎前性かどうかの判断には、尿中ナトリウム濃度が有用である。脱水などで腎血流が低下すると、尿細管はナトリウムを強く再吸収するため尿中Naは低値となる。一方、急性尿細管壊死では再吸収機能そのものが障害されるため、尿中Naは高値を示す。嘔吐や下痢の後に尿量が減少し、尿中Naが低値である症例は、脱水による腎前性の急性腎障害を示唆する。 急性腎障害の診断では、血清クレアチニンが短期間に上昇したことを確認する。

腎機能と水分状態の指標

血清尿素窒素は蛋白摂取量の影響を受けるが、脱水による腎血流低下でも上昇する。 血清尿酸値は脱水で上昇し、輸液で低下するため、水分状態の変化を反映する指標として用いられる。 一方、eGFRは血清クレアチニンから推算するため、筋肉量の少ない高齢者や低栄養の患者では腎機能を過大に評価しやすい。 体重の急減と尿量減少が併存する症例では、これらの指標を組み合わせて脱水の程度を評価する。単一の検査値だけで水分状態や腎機能を判断しない姿勢が求められる。