肝障害の鑑別と治療

肝障害の鑑別では、まず血液検査で肝細胞障害型か胆汁うっ滞型かを見分け、次に飲酒、薬剤、ウイルス感染、自己抗体、代謝因子などの背景を組み合わせて原因を絞り込む。確定診断には、病因に特異的な検査や肝生検を必要に応じて用いる。

肝酵素パターンによる絞り込み

直接ビリルビンが優位に上昇し、ALPやγ-GTも上昇する場合は、肝内の胆汁うっ滞が原因として考えられる。長期の中心静脈栄養を受けている患者でこの所見を認める場合には、肝内胆汁うっ滞が生じることがある。 超音波で胆管の拡張を認めなければ閉塞性の原因は考えにくい。

一方、溶血では非抱合型（間接）ビリルビンが優位となり、貧血や網状赤血球の増加を伴う。 肝酵素の上昇を伴う症例では、ALPが基準範囲内で抗ミトコンドリア抗体が陰性であれば、原発性胆汁性胆管炎は否定的となる。

非アルコール性脂肪性肝疾患の診断

肥満、高血圧、糖尿病、脂質異常症を伴い、飲酒歴やウイルス性・自己免疫性の所見がない肝酵素の上昇では、非アルコール性脂肪性肝疾患が最も考えられる。

組織学的には、非アルコール性脂肪性肝炎は脂肪化に炎症と肝細胞の風船様変性が加わり、線維化が進行して肝硬変に至り得る病態である。組織診断では、脂肪化、炎症、肝細胞障害、線維化を評価する。

自己免疫性肝炎と肝生検

自己免疫性肝炎では、抗核抗体の陽性やIgG高値などの血清所見と、門脈域の形質細胞を含む単核球浸潤などの組織所見が診断の手がかりとなる。副腎皮質ステロイドが第一選択となり、ウイルスマーカーがすべて陰性であればウイルス性肝炎の治療薬は適応とならない。

肝生検が診断と治療方針の決定に有用な疾患は、自己免疫性肝炎と非アルコール性脂肪性肝炎である。一方、Gilbert症候群は遺伝子解析などで、Budd–Chiari症候群は肝静脈の閉塞を画像や血管造影で確認して診断されるため、肝生検は診断の中心にはならない。