心膜疾患の診断と病態

心膜疾患は、心臓を包む心膜に炎症、液体の貯留、線維化が生じる病態の総称である。代表的な病態は急性心膜炎、心嚢液貯留に伴う心タンポナーデ、硬化した心膜が心室の拡張を妨げる収縮性心膜炎の三つであり、血行動態の違いにより診断と治療方針が大きく異なる。試験では症状、身体所見、圧波形、心エコー所見からこれらを区別する能力が繰り返し問われる。

心膜の構造と病態の仕組み

心膜は臓側と壁側の二層からなり、その間の心膜腔には少量の液体が存在して心臓の滑らかな動きを助けている。心膜に炎症が起きると二層がこすれ合い、胸痛と心膜摩擦音が生じる。炎症が強まって心膜腔に液体がたまると、心臓の外側から圧が加わって心室が十分に広がれなくなる。一方、炎症が長期に続いて心膜が線維化・肥厚すると、液体がなくても心膜そのものが心室の拡張を物理的に制限する。

病態を理解する要点は、障害の本体が心膜内の液体による圧迫なのか、心膜自体の硬さによる拡張制限なのかを区別することである。心嚢液貯留と心タンポナーデは圧迫による充満障害であり、収縮性心膜炎は拡張の制限である。両者は似た症状を示すが、心嚢穿刺やドレナージで改善が得られるか、外科的な心膜切除が必要かという治療の方向性が異なる。

収縮性心膜炎の血行動態は心カテーテル検査の圧波形に表れる。硬化した心膜により心室の拡張が制限されるため、左室と右室の拡張期圧がほぼ等しく上昇する。波形では拡張早期にくびれ状の圧低下がみられ、その後は高原様の圧上昇が続く 。左右の拡張期圧の平衡化は、心膜による拡張制限を示す鑑別の要点となる。

心嚢液貯留と心タンポナーデの判断

心嚢液が急速に貯留すると、心室の拡張期充満が妨げられて一回拍出量が減少する。その代償として頻脈が生じ、循環が保てなくなると低血圧に至る。心室への還流が障害されて静脈系の圧が上昇するため、頸静脈は怒張する。心タンポナーデに至った患者では、頸静脈怒張、心音減弱、低血圧、頻脈がそろうことが多い 。

判断の基準として重要なのは奇脈である。奇脈は吸気時に収縮期血圧が低下する現象で、吸気時の低下が10 mmHg以上を示す場合に有意とされる。カテーテルアブレーション後に心膜液が貯留した症例では、吸気時に収縮期血圧が18 mmHg低下し、頸静脈怒張や頻脈とともに心タンポナーデの診断を支持した 。

心エコーでは心嚢液の存在を確認するとともに、右心系の圧迫所見を評価する。心タンポナーデでは拡張期に右室が虚脱し、下大静脈は拡張して呼吸性変動が減少する 。呼吸性変動が増大する所見は右室への還流が保たれていることを示し、タンポナーデの所見とは一致しない 。

急性心膜炎の臨床像と検査

急性心膜炎は、発熱や咽頭痛などの感冒様症状の後に持続性の胸痛が生じることが多い。胸痛は深吸気や体位で増強するのが特徴であり、数日前からの発熱の後に深呼吸で増悪する左前胸部痛を訴える症例は典型像である 。若年者で呼吸により増悪する胸痛が続き、心肺の診察に異常がない症例でも心膜炎を念頭に置く必要がある 。