症候からの鑑別診断

症候からの鑑別診断とは、患者の訴える症状や身体所見を手がかりとして、原因となりうる疾患を順に絞り込む思考過程である。症候と疾患の対応は、その症候がどのような機序で生じるかを理解すると整理しやすい。試験では、機序から外れた組合せを見抜く設問が多く、局所の病変による症候と全身性の病態による症候を区別できるかが問われる。

症候は発生機序から理解する

血液中の還元ヘモグロビンが増加すると、皮膚や粘膜が暗紫色に見える。毛細血管内の還元ヘモグロビンが5 g/dL以上になると出現するこの所見がチアノーゼであり、低酸素や末梢循環不全を示す。

黄疸、紅斑、紫斑は、それぞれ血清ビリルビンの上昇、皮膚の血管拡張、皮下や粘膜下への出血という別の機序で生じる。したがって、いずれも還元ヘモグロビンの増加とは関係しない所見として区別して覚える必要がある。

症候と疾患の組合せも、同様に機序で判断する。下肢の腫脹と疼痛は深部静脈血栓症の症状であるが、下肢の冷感は動脈の閉塞による虚血の所見であり、深部静脈血栓症の症状には当たらない。

浮腫は分布と性状から原因を絞る

浮腫は、全身性の原因と局所の原因で出現の仕方が異なる。肝硬変では腹水と両側下腿の浮腫が典型的で、急性心不全では両側の下腿や仙骨部に全身性のうっ血が生じる。ネフローゼ症候群では低アルブミン血症により眼瞼や両下腿に左右対称に浮腫が現れる。

甲状腺機能低下症の粘液水腫は全身性の非圧痕性浮腫であり、通常は左右対称に出現する。全身性の浮腫は左右対称に出ることが多いため、片側性の浮腫を見た場合には局所の原因を優先して考える。

蜂巣炎は皮下組織の細菌感染による炎症であり、発赤、熱感、疼痛を伴う浮腫が片側の下肢に限局する。局所の炎症が原因であるため、片側性の浮腫として典型的な例となる。

片側の下肢の腫脹と疼痛では深部静脈血栓症も鑑別に入るため、発赤や熱感の有無を確認することが実務上の要点となる。

リンパ節腫大は炎症性と悪性を性状で分ける

リンパ節腫大の鑑別では、大きさよりも性状と圧痛の有無が重要となる。炎症によりリンパ節の被膜が伸展すると圧痛を生じるため、炎症性の腫大では圧痛を伴うことが特徴である。

一方、悪性腫瘍の転移では、周囲組織への浸潤によって可動性が低下し、辺縁は不整になりやすい。鎖骨上窩のリンパ節腫大は腹部臓器の悪性腫瘍の転移を示唆する所見として重要である。

呼吸と循環の症候を病態に結びつける

息切れや異常呼吸を主訴とする患者では、所見と原因の対応を正しく理解する必要がある。右心不全では右心系のうっ血により中心静脈圧が上昇するため、頸静脈の怒張がみられる。