心房細動の診断と管理

心房細動は、心房の規則的な収縮が失われ、心房内に無秩序な興奮が生じる代表的な不整脈である。心室への伝導が不規則になるため脈は不整となり、心房内の血流のよどみから血栓が形成されて脳塞栓症を来すおそれがある。治療は、心拍数の調節、抗凝固療法による血栓塞栓症の予防、洞調律を目指すリズム管理の三つを柱として組み立てられる。

病態と心電図の特徴

心房細動では心房が細かく無秩序に興奮するため、基線は規則的なP波ではなく細動波となり、RR間隔は不規則になる。 心房が規則的に収縮しなくなるため、頸静脈波のa波は消失する。心電図のP波に対応する頸静脈波のa波が消えることは、心房細動に特徴的な所見である。 心室への伝導が不規則であるため、短い拍動間隔の拍は末梢に十分な血液を送れず、脈拍欠損を生じる。心拍数と脈拍数が一致しにくいことは、心房細動の代表的な特徴である。 発作性心房細動は、突然始まり突然終わる不規則で速い脈が特徴である。受診時には既に洞調律に戻っていることもあり、脈が整であっても矛盾しない。

初期対応と薬物療法の選択

心房細動による頻脈で症状の改善を目的とする場合は、心拍数を抑制する薬物としてβ遮断薬の投与が第一選択となる。心機能が保たれている例では、ジギタリス製剤よりβ遮断薬が優先される。 心房細動の患者では、心拍数の調節と並行して、血栓塞栓症の予防のための抗凝固療法を行う。抗凝固療法が先行していない持続性心房細動では、直ちに電気的除細動を行うと血栓塞栓症のリスクが高まるため、原則として行わない。 カテーテルアブレーションは心房細動の根治を目指す治療であり、症状改善目的の初期対応ではなく待機的に検討される。 抗不整脈薬の投与を受けている患者で脈拍が著しく遅く不整となった場合には、薬剤による伝導障害を疑い、直ちに心電図で評価する。