市中肺炎の診断と治療

市中肺炎は、病院や介護施設に入所していない人が日常生活の中で罹患した肺炎をいう。発熱、咳嗽、膿性痰などの症状と胸部画像の浸潤影により診断し、起炎菌の推定と重症度評価を組み合わせて、外来で治療するか入院させるかを決めることが診療の中心となる。さらに、どの抗菌薬をどの経路で、いつ開始するかを判断する必要がある。試験では、重症度の判定と抗菌薬使用の原則が繰り返し問われる。

起炎菌と病態

市中肺炎の代表的な起炎菌は肺炎球菌である。膿性痰が出現し好中球優位の白血球増多を伴う例で、喀痰のグラム染色にグラム陽性双球菌が認められれば、肺炎球菌による細菌性肺炎を第一に考える。 高齢者の肺炎でも、喀痰から検出される可能性が最も高い細菌は肺炎球菌であり、施設関連肺炎でも頻度が高い。 尿中肺炎球菌抗原の迅速検査が陽性であれば、グラム染色の所見と合わせて起炎菌の推定を裏づける。

重症度と入院の判断

入院の要否は、体温や白血球数、CRPの高さではなく、意識障害、呼吸不全、血圧低下などの重症化因子で判断する。白血球増多やCRPの上昇は感染の強さを示すが、それだけで入院の根拠にはならない。 室内気でSpO2が90%まで低下している例は低酸素血症を示す。酸素投与が必要な状態であり外来での管理が困難となるため、入院が必要と判断する要素になる。

重症度の簡便な評価法としてCURB-65がある。意識障害、BUN 19 mg/dL超、呼吸数30/分以上、収縮期血圧90 mmHg未満または拡張期血圧60 mmHg以下、65歳以上の5項目をそれぞれ1点として数え、該当がなく0点であれば外来治療の対象となる。 意識障害があり血圧が低下し、呼吸数が30/分に達する例は、重症の循環不全と呼吸不全を示す。 この場合は直ちに救急搬送して専門的な治療を始める必要がある。